自发性冠状动脉夹层光学相干断层扫描复查一例

郑亚国，许田，林松

1 临床资料

患者男性，47 岁，因“突发胸痛10 h”于2018年3 月21 日入住我院。既往否认高血压、糖尿病及心血管疾病家族史，吸烟10 年，10 支/d。入院体格检查：血压138/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56 次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。实验室及辅助检查：窦性心律，V1～6导联ST 段抬高，V1～2导联呈现QS 型（图1）；肌酸激酶1 088 U/L，肌酸激酶同工酶107 U/L，肌钙蛋白T 2 681 ng/L。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、Killip 心功能分级I 级。

图1 患者入院时心电图

入院后行急诊冠状动脉造影示：左主干正常，左前降支中段弥漫性狭窄，远端细小，左回旋支正常，右冠状动脉正常（图2A）。疑诊左前降支自发性夹层挤压管腔，行光学相干断层扫描（OCT）检查。OCT检查能清晰的显示高密度的内膜片，血管被内膜片隔离成真腔和假腔（图3A）。考虑左前降支自发夹层，无介入指征，予药物保守治疗。术后查超声心动图示：左心室前壁运动减弱，左心室舒张功能异常，左心室整体收缩功能减低，左心室射血分数44%。患者住院1 周后出院，出院后治疗药物包括阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦、呋塞米及螺内酯。患者出院后一直没有胸闷胸痛症状，1 年后来我院复查冠状动脉造影示：左主干正常，左前降支远端轻度狭窄，左回旋支正常，右冠状动脉正常（图2B）；OCT 检查示左前降支中远端血肿完全吸收，未再发现明显的内膜片（图3B）。

图2 患者入院时及1 年后复查时冠状动脉造影结果

图3 患者入院时及1 年后复查时OCT 检查影像

2 讨论

自发性冠状动脉夹层（SCAD）被认为是临床少见的一类急性冠状动脉综合征（ACS），其发病率占所有ACS 人群的1%～4%[1]。绝大多数患者为女性，其中50 岁以下女性ACS 中占35%。SCAD 发病机制尚不明确，冠状动脉粥样硬化和围产期是SCAD 最常见的2 种病因，其他危险因素包括结缔组织疾病、纤维肌性发育不良及嗜酸细胞增多性动脉炎。冠状动脉造影是以往诊断SCAD 最常用的方法。根据冠状动脉造影结果将SCAD 分为3 型[1-2]：1 型：典型征象为多个射线可透视的管腔或动脉壁上对比剂滞留；2 型：弥漫性狭窄，进一步分为2 个亚型，2A 型指由正常近段和远端所限定的弥漫性狭窄，2B 型指弥漫性狭窄延伸至动脉远端；3 型：局灶性或管状狭窄，易和动脉粥样硬化斑块混淆，通常长度小于20 mm。通常对比剂滞留于内膜下认为是SCAD 特征性表现，但这仅仅限于1 型SCAD，对于2 型和3 型SCAD，冠状动脉造影很难明确诊断，容易被误认为动脉粥样硬化导致的固定狭窄。近年来，随着血管内超声和OCT 等新技术的应用，SCAD 的检出率明显升高[3-5]。尤其OCT 能够提供10～15 μm 的分辨率，可帮助我们更好地了解壁内结构的改变、评估血管的完整性以及排除动脉粥样硬化斑块。

本研究中，该患者临床特点为中年男性，不合并高血压、糖尿病及高脂血症等常见的冠心病危险因素，冠状动脉造影示左前降支中段以下弥漫变细狭窄，根据分型提示为2B 型SCAD，进一步的腔内影像学检查发现管腔被高亮的内膜片分离成真腔和假腔，明确SCAD 的诊断。目前研究认为70%～90%的自发夹层会自愈[6]，如果患者无明显临床症状，血流动力学稳定且夹层累计冠状动脉远段，冠状动脉血流正常，应优先考虑药物保守治疗。因此对于该例患者，我们选择了药物保守治疗。1 年后复查冠状动脉造影和OCT，患者自发夹层完全愈合，没有再出现任何临床缺血症状。本中心之前报道2 例SCAD 接受保守治疗的患者1 年后复查冠状动脉造影及血管内超声同样SCAD 愈合[7]，提示对于这类患者，如果无明显临床症状，血流动力学稳定，应该优先选择保守治疗。

综上，SCAD 是临床少见的一类ACS，OCT 能清晰显示夹层内膜片，定位夹层破口，鉴别真假腔，提供大量有关管壁和管腔的信息。此外，对于临床稳定的患者，应优先选择药物保守治疗。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突