急性ST 段抬高型心肌梗死患者住院期间发生射血分数保留型心力衰竭的预测因素及预后

卢鹏飞，张波，文中正，孙玮晨，刘俊

由于早期再灌注及循证药物的广泛应用，急性心肌梗死（AMI）导致的院内死亡率稳步下降，但一些研究显示,AMI 患者出院后短期和长期死亡率反常升高，心力衰竭（心衰）发生率升高被认为是这些不利趋势的可能解释之一[1-3]。AMI 患者住院期间心衰发生率为14%～36%[4]。射血分数保留型心衰（HEpEF）是心衰的重要组成部分，且发病率逐渐升高，约占所有心衰病例的50%[5]。近年一项国外研究显示，在AMI 患者中，与无心衰症状者相比[不考虑左心室射血分数（LVEF）]，HFpEF 患者的预后要差得多[6]。HEpFE 的发生可能促使AMI 患者的预后恶化，另外由于治疗的局限性而增加不良事件的发生率，所以及时评估HFpEF 对于AMI 患者的危险分层非常有用。目前有关AMI 患者住院期间发生HFpEF 的预测因素及预后的数据很少，尤其是在接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性STEMI 患者中。本研究旨在评估接受直接PCI 的急性STEMI患者住院期间发生HFpEF 的预测因素及预后。

1 资料与方法

研究对象：本研究为回顾性、多中心观察性研究。选择2015 年10 月至2016 年10 月在包括大连医科大学附属第一医院在内的大连市6 家医院（包括1 家二级甲等医院和5 家三级甲等医院）确诊为急性STEMI 患者627 例。纳入标准：（1）符合急性STEMI 诊断标准，参考《中国2015 年急性STEMI 诊断和治疗指南》[7]；（2）发病12 h 内接受直接PCI；（3）住院期间超声心动图测定LVEF ≥50%。排除标准：（1）既往有心衰病史的患者；（2）直接PCI 未成功的患者；（3）心原性休克患者；（4）住院期间超声心动图数据不完整的患者；（5）接受直接PCI 后1 年内失访的患者。本研究通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核和批准，所有患者均签署知情同意书。

研究对象分组：根据是否符合HFpEF 诊断标准，627 例急性STEMI 患者被分为两组：HFpEF组（n=100）、射血分数保留型非心衰（pEF）组（n=527）。HFpEF 诊断标准[8]：有心衰的症状和体征；LVEF ≥50%且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和（或）舒张功能不全；超声心动图检查无心脏瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。

研究方法：收集并记录入选患者的基线临床资料，包括：年龄、性别；有无糖尿病、高血压、高脂血症、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉血运重建及吸烟史；症状-入门时间及Killip 心功能分级；实验室检查（心肌肌钙蛋白I、估算肾小球滤过率）、超声心动图检查（LVEF 及左心室舒张末期内径）及直接PCI 施行情况（门至球囊时间、冠状动脉造影结果、支架置入数量及长度）；出院时药物治疗情况。对纳入的所有患者进行临床随访，随访时间为直接PCI后1 年，采用门诊或电话随访方式，记录主要不良心脑血管事件（MACCE）及发生时间（包括住院期间及院外随访期间）。MACCE 包括死亡、因心衰再入院、再发心肌梗死、再次血运重建及新发脑卒中。

统计学方法：采用SPSS 23.0 软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示,组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（Q1，Q3）表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（百分比）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。采用多因素Logistic 回归分析评估急性STEMI 患者住院期间发生HFpEF 的预测因素。将单因素Logistic 分析中P≤0.20 的变量以及既往研究中已证实与心血管事件发生有关的变量纳入多因素Logistic 回归模型。采用Kaplan-Meier 生存曲线分析两组患者直接PCI 后1 年时的预后。所有检验采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线临床资料比较（表1）：627 例患者的平均年龄为（61.2±12.3）岁。与pEF 组相比，HFpEF 组患者平均年龄较大[（60.3±11.9）岁 vs.（66.1±13.1）岁]，女性比例较高（16.5% vs.32.0%），吸烟比例较低（57.9% vs.43.0%），既往脑卒中（5.3%vs.13.0%）、肾功能不全（9.5% vs.25.0%）比例均较高，收缩压[（128.3±25.1）mmHg vs.（121.5±27.6）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]及舒张压[（78.4±15.4）mmHg vs.（72.6±16.7）mmHg]均较低，心率较快[70.0（62.0，80.0）次/min vs.78.0（68.0，89.8）次/min]，LVEF[57%（55%，59%） vs.55%（52%，58%）]、经桡动脉入路PCI 比例（91.5% vs.79.0%）均较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组其余基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

急性STEMI 患者直接PCI 后住院期间发生HFpEF 的独立预测因素（表2）：纳入年龄、性别、糖尿病、高血压、心肌梗死病史、脑卒中病史、PCI 史、收缩压、舒张压、心率、肾功能不全、左心室舒张末期内径、前壁心肌梗死、冠状动脉多支病变后的多因素Logistic 回归分析显示，年龄较大（OR=1.027，95%CI：1.002～1.053，P=0.036）、女 性（OR=2.052，95%CI：1.137～3.703，P=0.017）、脑卒中病史（OR=3.246，95%CI：1.428～7.376，P=0.005）、心率较快（OR=1.030，95%CI：1.015～1.046，P＜0.001）、肾功能不全（OR=2.001，95%CI：1.043～3.841，P=0.037）、左心室舒张末期内径较大（OR=1.074，95%CI：1.015～1.137，P=0.014）与急性STEMI 患者直接PCI 后住院期间HFpEF 发生风险增加独立相关。

两组患者直接PCI 后1 年内MACCE 的发生情况（表3、图1）：直接PCI 后1 年随访结束时，共47 例（7.5%）患者发生MACCE，其中HFpEF 组19 例（19.0%），pEF 组28 例（5.3%）。HFpEF 组MACCE 发生率（19.0% vs.5.3%，P＜0.001）、死亡率（13.0% vs.1.5%，P＜0.001）、因心衰再入院率（4.0%vs.0.8%，P=0.026）均显著高于pEF 组。两组中再次心肌梗死、再次血运重建、缺血性脑卒中发生率的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 多因素Logistic 回归分析评估急性STEMI 患者直接PCI 后住院期间发生HFpEF 的预测因素

表3 两组患者直接经皮冠状动脉介入治疗后1 年内主要不良心脑血管事件发生情况比较［例(%)］

图1 两组患者直接经皮冠状动脉介入治疗后1 年内MACCE的Kaplan-Meier 生存曲线

3 讨论

本研究显示，与pEF 组比较，HFpEF 组患者年龄较大，女性、既往脑卒中、肾功能不全比例较高，入门时的收缩压及舒张压较低，心率较快。多因素Logistic 回归分析显示，年龄较大、女性、脑卒中病史、肾功能不全、心率较快、左心室舒张末期内径较大是急性STEMI 患者直接PCI 后住院期间发生HFpEF的独立预测因素。此外，与pEF 组相比，HFpEF 组患者MACCE 发生风险显著增加。这些发现有助于临床医生对HFpEF 高危患者进行预防性治疗，从而改善急性STEMI 患者的预后。

女性首次发生AMI 的平均年龄为71.8 岁，通常比男性大，男性平均发病年龄为65 岁[9]。在AMI患者中，女性患者更容易出现心衰症状[9]。多项研究表明，女性AMI 患者就诊时的Killip 心功能分级较高[10-12]。这可能与女性中潜在高血压、糖尿病和心衰的发病率较高有关，也可能是因为就诊延迟时间较长[13-16]。此外，一些研究已经确定，即使在校正年龄、合并症和疾病严重程度后，女性AMI 患者就诊或出院时接受适当药物治疗的可能性相对较低，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β 受体阻滞剂和他汀类药物[10,17]。Bahit 等[18]的研究显示，在多因素Logistic 回归分析模型中，女性与急性冠状动脉综合征（ACS）患者入院时心衰的发生显著相关（OR=1.20，95%CI：1.12～1.31，P＜0.0001）。Desta 等[6]对在因AMI 入院的91 360 例患者进行研究后发现女性患者出现射血分数正常心衰（HFnEF）的风险明显高于男性患者（OR=1.3，95%CI：1.2～1.4）。

尽管心率与AMI 后心衰的关系已经被广泛研究，但是了解心率与心衰之间的关系仍然是一个挑战。心率可能既是病因，又是参与心衰病理、生理过程的指标。心率影响心肌氧供需，进而影响心肌灌注，这可能是心率与心衰密切相关的原因[19]。Driscoll 等[20]的研究显示，心率＞70 次/min 与ACS 患者心衰发生风险增加独立相关（OR=1.60，95%CI：1.35～1.19，P＜0.0001）。Bahit 等[18]的研究显示，心率较快与非ST 段抬高型ACS 患者入院（OR=1.20，95%CI：1.21～1.26，P＜0.0001）及住院期间（OR=1.20，95%CI：1.12～1.20，P＜0.0001）心衰发生独立相关。

肾功能不全患者更容易合并传统的心衰危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、冠状动脉多支病变等，也有独特的肾特异性心衰危险因素，包括难以纠正的水、电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症毒素、肾性贫血和心肌顿抑等[21-22]。Desta 等[6]的研究显示，合并肾功能不全会显著增加AMI 患者发生HFnEF 的风险（OR=1.8，95%CI：1.7～1.9）。Melendo-Viu 等[23]探讨了LVEF ≥50%且无心衰病史的AMI患者发生心衰的预测因素，结果显示，在多变量竞争风险模型中，肾功能不全是心衰的独立危险因素（sHR=2.30，95%CI：1.05～5.04，P＜0.01）。

Desta 等[6]的研究显示，在AMI 患者中，射血分数降低型心衰（HFrEF）患者和HFnEF 患者的长期死亡率均明显高于无心衰（不考虑LVEF）患者［与射血分数正常的非心衰患者相比，HFrEF 和HFnEF 患者的HR（95%CI）分别为4.5（4.4～4.6）和3.3（3.1～3.4），射血分数降低的非心衰患者的HR（95%CI） 为1.6（1.5～1.65），log-rank 检验P＜0.0001］。Antonelli 等[24]的研究根据LVEF 及入门时Killip 心功能分级，将AMI 患者分为无心衰（Killip 心功能1 级）、HFpEF（Killip 心功能分级＞1 级，LVEF ≥50%）、左心室收缩功能障碍的心衰（Killip 心功能分级＞1 级，LVEF＜50%）三组，结果发现，无心衰、HFpEF 和左心室收缩功能障碍的心衰患者中院内死亡率分别为4.3%、17.9%和27.1%（P＜0.001）。Auffret 等[25]的研究显示，在接受直接PCI 的AMI 患者中，校正基线特征后，住院期间发生心衰的患者中全因死亡（13.2% vs.3.4%）、心原性死亡（10.2% vs.1.8%）及非致死性心肌梗死（1.5% vs.0.9%）发生率均显著高于无心衰的患者（P均＜0.001）。本研究显示，HFpEF 组MACCE（19.0%vs.5.3%）、死亡（13.0% vs.1.5%）、因心衰再入院（4.0% vs.0.8%）发生率均显著高于pEF 组（P均＜0.05），与既往研究结果一致。

本研究有一定的局限性：首先，本研究是一项回顾性、观察性研究，样本量相对较小；其次，未评估患者出院后心功能情况，而一些研究表明，随着受损心肌功能恢复，相当一部分患者的LVEF 也会得以恢复[26]。

志谢：感谢大连市中心医院、大连市友谊医院、大连市第三人民医院、大连市金州区人民医院、大连大学附属中山医院参与该研究数据收集的所有人员对本文的贡献。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突