糖皮质激素性高眼压对肾病综合征儿童眼屈光的影响

2020-12-03 10:30:46李菁李光民历红岳爱红王双连
河北医药 2020年22期
关键词:低度眼轴屈光度

李菁 李光民 历红 岳爱红 王双连

近视是临床上最常见的屈光不正性疾病,发病机制不甚明朗[1]。相关研究表明,近视与眼轴长度(axiallength,AL)、眼内压(intraocularpressure,IOP)存在显著相关性,但各因素之间的关系成为研究热点[2]。以往相关研究多为横断面研究,纵向研究较少。儿童原发性肾病综合征常用的治疗手段为全身应用糖皮质激素类药物,而糖皮质激素诱发高眼压发病率达到17%[3],因此,本研究拟通过观察肾病综合征儿童等效球镜度数(spherical equivalent,SE)、AL、中央角膜厚度(centralcornealthickness,CCT)、IOP变化,探讨IOP校正对肾病综合儿童近视进展的影响,为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年6月就诊于唐山市妇幼保健院儿科,确诊并符合纳入标准的原发性肾病综合患儿147例(294眼),其中男119例,女28例;年龄6~8岁,平均(6.7±0.8)岁。全身应用糖皮质激素治疗之前于眼科门诊进行眼科相关检查,每个患者建立个人档案,包括:一般情况(年龄、性别、身高、体重)、激素治疗方案(糖皮质激素累积剂量)、眼科检查:包括等SE、IOP校正、AL、CCT。分组:非近视组97眼,其中男44例,女5例;年龄6~8岁,平均(6.6±0.7)岁;病程1~8个月,平均(4.03±0.34)个月;等效球镜度(SE)为(1.81±2.32)D。低度近视组126眼,其中男50例,女12例;年龄6~8岁,平均(6.7±0.6)岁;病程1~7个月,平均(4.11±0.29)个月;屈光度为(-1.43±0.74)D。中度近视组48眼,其中男16例,女8例;年龄6~8岁,平均(6.6±0.9)岁;病程1~10个月,平均(4.06±0.42)个月;屈光度为(-4.09±0.89)D。高度近视组23眼,其中男9例,女3例;年龄6~8岁,平均(6.7±0.5)岁;病程1~8个月,平均(4.08±0.45)个月;屈光度为(-8.02±2.61)D。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:诊断为原发性肾病综合征;拟给予全身应用糖皮质激素治疗者,且眼科检查前尚未应用;年龄<6周岁或>8周岁者;睫状肌麻痹状态下SE在-0.50~-6.00 D;双眼最佳矫正视力≥0.8;治疗及随访期间能按时完成眼科复诊并完成数据收集。

1.2.2 排除标准:既往患角膜、晶状体等内眼疾病者;有散瞳等禁忌证影响检查者;无长期佩戴角膜塑形镜病史;家族性青光眼病史。

1.3 治疗方法 青光眼以及白内障二者的诊断根据《中华眼科学》所制定的标准评价[4]:眼部或经全身应用糖皮质类激素之后发生的眼压上升,且≥21 mm Hg亦或是两眼压差值>5 mm Hg。治疗标准:对眼压高于基础眼压水平8 mm Hg,或两眼眼压差值>5 mm Hg患儿进行药物干预。治疗首选拉坦前列腺素滴眼液(需检查房角处于开放状态),每晚1滴/眼。眼压不能控制者采用联合用药,可联合卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液,早晚各1滴/眼,必要时静点甘露醇注射液治疗[5]。PNS根据小儿肾小球疾病的有关诊断标准进行评价[6],即:初发肾病综合征患儿均采用中长疗程(9~12个月)两阶段激素治疗[7,8]。 ①诱导缓解阶段:泼尼松2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1,但最大剂量为60 mg/d,用药时可先分次服用,待患者的尿蛋白转阴之后可更换成晨间顿服,累计4~6周。②巩固阶段:泼尼松2 mg·kg-1·d-1,但最大剂量为60 mg/d。在隔日的晨间顿服,共维持4~6周,而后视情况逐渐减量。

1.4 眼科检查方法 眼科检查(每项检查固定医师检查)。

1.4.1 眼压检查:采用Godmann压平式眼压计(Goldmannapplanationtonometry,GAT)测量受检眼IOP,因眼压受到角膜厚度的影响,为提高数据的准确性,需要参照IOP校正公式排除个体角膜厚度差异对所测眼压数据的影响,IPO校正=IOPGAT+(544-CCT)/37.03,该公式对受检眼IOP进行校正。测量上午9∶00~10∶00在儿童平静状态下的眼压,每眼各测3次,取平均值,记录用药前测量的眼压值和开始用药6个月后测量眼压值。

1.4.2 睫状肌麻痹状态下检测SE,记录用药前和开始用药6个月后测量眼压值。

1.4.3 眼球生物测量参数:应用lenstar900光学生物测量仪及OCT,测量CCT、前房深度、房角开放情况,记录采用IOL Master测量眼轴,记录用药前和开始用药6个月后测量的数值。

2 结果

2.1 4组治疗前不同屈光度组IOP校正、AL、CCT值比较 应用糖皮质激素治疗前,不同屈光组之间的IOP校正、AL值总体比较差异有统计学意义(F=173.203、199.382,P<0.001),而各组角膜厚度差异无统计学意义(F=4.742,P=0.184)。见表1,图1~4。

表1 不同屈光度组患者SE、IOP校正、AL、CCT比较

2.2 2组治疗后发生高眼压的情况比较 肾病综合征儿童174例(294眼)经全身应用糖皮质激素治疗后,发生高眼压39眼,患病率约13.3%,其中,高度近视组8眼,患病率34.7%,中度近视组9眼,患病率18.8%,低度近视组15眼,患病率11.9%,非近视组7眼,患病率7.2%,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图2 不同屈光度组间IOP比较

表2 4组治疗后发生高眼压情况比较

2.3 眼压对4组IOP、AL、SE的影响 不同屈光度组内比较,高眼压IOP校正值均大于眼压正常IOP校正值,差异有统计学意义(P<0.05)。在高眼压患者中,高度近视组IOP校正值大于非近视组及低度近视组IOP校正值(P<0.05)。分别对高度近视组和中度近视组各自进行组内比较,高眼压者AL大于眼压正常者的AL,高眼压者SE大于于眼压正常者SE,差异有统计学意义(P<0.05)。对高度近视组和中度近视组进行组间比较,不论是否存在眼压升高,高度近视组AL均大于中度近视组AL,高度近视组SE均高于中度近视组SE,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图3不同屈光度组间AL比较

图4 不同屈光度组间CCT比较

表3 不同屈光组高眼压与眼压正常组患病率、IOP校正、AL、SE

3 讨论

邓媛等[1]通过对青少年IOP与AL之间的关系研究,发现眼压水平能够影响近视的发生发展,高眼压能够引起眼球的眼轴增长。杨峥等[2]通过对428例近视患者屈光状态与IOP、AL进行相关性分析,结果发现高度近视患者IOP及AL明显大于近视屈光度数较低的患者,认为儿童期眼压偏高是促进近视度数增高和眼轴增长的原因。虽然也有学者进行过类似的研究,其结果也大致相似,但究竟是眼压引起眼轴增长、近视度数增加,还是近视度数较大引起了眼压升高,目前尚无定论,值得进行更加深入的区分性研究[9]。肾病综合征是儿童常见的疾病,人群发病率较高,主要治疗方法为全身应用糖皮质激素及免疫抑制剂,全身应用糖皮质激素后可能产生眼部不良反应,主要表现为高眼压升高,发生高眼压的概率在9%~17%[3,10]。本研究发现各屈光组内高眼压和眼压正常患者的AL和SE之间差异有统计学意义(P<0.05),而4组内高眼压和眼压正常患者的CCT之间差异无统计学意义(P>0.05)。

在本次全身应用糖皮质激素治疗的174例(294眼)肾病综合征儿童中,用药后发生高眼压39眼,患病率约13%,其中高度近视组8眼,患病率34.7%,中度屈光组9眼,患病率18%,低度屈光组15眼,患病率11.9%,非近视组7眼,患病率7.2%,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),说明近视严重程度与眼内压存在正相关关系。原因可能为高度近视患者更容易诱发高眼压,或是高度近视患者本身基础眼压高于低度近视患者[9,11],也可能为高度近视患者巩膜、脉络膜厚度异常,或者自身弹性不足等原因[12],高度近视患者更容易因眼内压升高而引起眼轴增长。但短期内眼压升高可因巩膜自身具有弹性而暂缓眼轴增长,当眼压升高超过一定时间,巩膜张力持续增大超出耐受范围便可导致AL延长。

IOP与AL的关系较为密切,我国相关研究通过观察青少年近视患者眼内压与眼轴长度的变化关系,发现高眼压组(21 mm Hg,lOP<30 mm Hg),眼轴增长(0.40±0.29)mm/年;中等眼压组(眼压平均>15 mm Hg,IOP≤21 mm Hg),眼轴增长(0.18±0.31)mm/年;低眼压组(眼压平均>10 mm Hg,IOP≤15 mm Hg),眼轴增长(0.17±0.30)mm/年[1]。参考短期内对高眼压研究的相关文献,得到相似的结果,认为IOP平均增加3.7 mm Hg,AL平均延长18 μm[13]。在本研究用药后所6个月测量得,4组高眼患者AL较眼压正常者更高(P<0.05),但非近视组以及低度近视组各组内的高眼压患者与眼压正常患者AL差异无统计学意义(P>0.05),中度近视组和高度近视组各组内高眼压患者与眼压正常患者AL差异有统计学意义(P<0.05)。说明高眼压并不是AL增加的惟一决定性因素。AL增加可能与中、高度近视患者自身巩膜弹性降低及生物化学反应有关[14]。

目前,有研究分析认为IOP与SE的关系为正相关[1,15],当IOP为16.6 mm Hg,其近视进展为1.14 D/2年,当IOP超过16.6 mm Hg,近视进展约1.32 D/2年,而眼压<16.6 mm Hg者的近视进展为0.86 D/2年,其具体机制为IOP升高引起眼球AL增长,进而导致SE增大。也有学者认为AL增长与脉络膜厚度、巩膜厚度和弹性有关[12,14]。本研究发现随着IOP值增大,SE值逐渐增大,在中、高度近视组中高眼压者SE值进展快于眼压正常者,组内比较差异均有统计学意义(P<0.05),而在低度近视组和非近视组中,高眼压者SE值与眼压正常者SE差异无统计学意义(P>0.05),提示低度近视和非近视患者眼球对抗高眼压能力优于中、高度近视患者眼球。因此,在临床诊疗过程中可针对AL及SE值水平进行综合分析,从而更加有助于临床医务工作者研判患者的症状情况,最终采取更加科学有利的措施进行干预,从而帮助患儿获得更好的康复预后[15-17]。这在等的报道中也存在类似的结论能够证实[18-20]。

综上所述,通过对147例原发性肾病综合征儿童在治疗前后眼屈光度、眼轴长度和眼内压变化的纵向观察,发现当用药后IOP值增高,中、高度近视者更易出现AL值增长和SE的增加,高眼压因素对原发性肾病综合征儿童的近视发展产生了较大影响。

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