月骨周围脱位患者的背侧入路治疗

蒋良福 周飞亚 李士 林大木 吴志鹏

作者单位：325027 浙江，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院骨科

月骨周围脱位是严重的腕部损伤，约占腕部损伤的 7%[1]，其中 97% 为背侧脱位[2]。如果不处理会导致腕关节功能严重障碍影响生活。手术治疗效果好于闭合复位外固定[3-5]，但是手术入路和方法各异，没有形成广泛的共识。现报告我院收治的 15 例月骨周围背侧脱位病例。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 月骨周围背侧脱位病例；( 2 )受伤时间＜3 个月；( 3 ) 年龄 ≥ 18 岁。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性损伤者；( 2 ) 急性腕管综合征掌侧切开减压者；( 3 ) 随访资料不完整者。

二、一般资料

本组共纳入共 15 例 ( 15 侧 )。年龄 19～65 岁，平均 ( 40.7±12.5 ) 岁。男 14 例，女 1 例；左侧10 例，右侧 5 例。摔伤 10 例，高空坠落 2 例，车祸 2 例，机器外伤 1 例。术前正中神经麻木 4 例，受伤至手术时间为 1～52 天，其中 1 周内 12 例，7～45 天 2 例，＞45 天 1 例。

三、手术方法

臂丛或全麻下，患者仰卧位，上臂上气囊止血带。背侧纵行切口，起自 Lister 结节桡侧至第三掌骨基底，沿 3 / 4 间隙入路，向桡侧牵开拇长伸肌腱。以桡侧为蒂 V 形切开背侧关节囊，显露腕关节。复位头月关节，舟状骨背侧及月骨背侧穿入 1.2 mm 克氏针，利用游戏操纵杆技术复位舟月关节，自鼻烟窝经皮穿入 2 枚 1.2 mm 克氏针固定舟月关节。复位月三角关节，自尺侧经皮穿入 2 枚1.2 mm 克氏针固定月三角关节。再经皮自第三掌骨基底或头状骨背侧穿入 1 枚 1.2 mm 克氏针固定头月关节。自舟骨近极背侧 ( 通常撕脱位于舟骨侧 ) 或月骨背桡侧置入锚钉 ( 强生 MicroFix ) 修复舟月背侧韧带，修复月三角背侧韧带。缝合关节囊及背侧韧带，逐层缝合创口。

四、术后处理和随访

常规行腕及前臂石膏固定，术后第 2 天若无明显疼痛即开始活动掌指及指间关节。术后 2 周拆线，术后 6 周拆除克氏针，同时予物理治疗帮助恢复关节活动度。术后随访疼痛，腕关节活动度及握力，采用 Cooney 腕关节评分[6]评估腕关节功能，腕关节 X 线片异常根据 Herzberg 分类[2]评定。

结 果

本组 15 例，术后随访 18～53 个月，平均( 32.6±9.1 ) 个月。4 例术前正中神经功能障碍病例于术后 3～6 个月内恢复，末次随访所有病例均无腕管综合征表现，疼痛采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，仅 3 例遗留活动时疼痛 VAS 2～3 分，其余 12 例无明显疼痛。末次随访时患侧腕关节平均屈伸腕关节活动范围 ( 117.6±20.1 ) °，与健侧比较平均握力 ( 83%±17 ) %。Cooney 腕关节功能评分结果 75～100 分，平均 ( 80±10 ) 分。优5 例，良 6 例，可 3 例，差 1 例。Herzberg 分类：A 型 ( 正常腕骨序列和形态 ) 7 例；A1 型 [ 正常腕骨序列和形态，合并桡腕和 ( 或 ) 腕中关节退变 ] 2 例。B 型 ( 腕骨序列或形态异常 ) 2 例，B1 [ 腕骨序列或形态异常，合并桡腕和 ( 或 ) 腕中关节退变 ] 4 例。

典型病例：

例 1，男，54 岁，工人。摔伤致右腕疼痛伴活动受限，当地医院石膏固定保守治疗后 20 天入院。术前腕关节正侧位 X 线片：月骨周围脱位，舟月分离明显，尺骨茎突和桡骨茎突陈旧性骨折 ( 图1a，b )。背侧入路月骨周围脱位复位克氏针固定，陈旧性尺骨茎突桡骨茎突骨折未处理。术中显示舟月韧带自月骨撕脱 ( 图1c )，予强生锚钉 ( MicroFix ) 修复。术后 1 天 X 线片显示腕骨序列恢复固定良好( 图1d，e )。术后 2 年随访腕骨序列恢复好，腕中关节有轻度退变 ( 图1f，g )，但腕关节功能恢复较好 ( 图1h )。

例 2，男，39 岁。摔伤致左腕关节疼痛 4 天，当地医院拍片示月骨周围脱位 ( 图2a，b )，手法复位失败后石膏固定后转入。臂丛麻醉下行背侧入路切开月骨周围脱位复位克氏针固定，术后 6 周 X 线片示腕骨序列恢复，克氏针内固定良好 ( 图2c，d )，予拔除克氏针。术后 3 年随访腕骨序列良好，无关节炎征象 ( 图2e，f )，左腕关节功能良好 ( 图2g )，握力正常 ( 图2h )。

讨 论

月骨周围脱位的治疗方法各异，手术治疗是目前公认的有效方法。本组 15 例均采用背侧入路，月骨周围脱位复位克氏针固定，修复舟月背侧韧带。中期随访 Cooney 评分平均 80 分，优良率 ( 11 / 15 )与既往的研究疗效相仿[7-8]。腕关节影像检查发现部分病例出现轻度不稳定 ( Herzberg B 和 B1 型 ) 和关节退变 ( Herzberg A1 和 B1 )，但并不高于文献报道[7]。术后关节不稳定和关节炎在影像学上会随着时间推移逐渐加重[8]，但是目前发现关节炎存在与功能无明显相关。与相关的文献报道类似，至少随访 10 年的病例表明影像学关节炎的改变与腕关节功能无明显相关[9]。良好的手术疗效主要取决于解剖复位和韧带修复后腕关节的稳定。

一、损伤机制与手术入路

图1 a～b：术前腕关节正侧位 X 线片示月骨周围脱位；c：术中显示舟月背侧韧带撕脱；d～e：术后第 1 天腕关节正侧位 X 线片显示复位固定良好；f～g：术后 2 年腕正侧位 X 线片腕骨序列良好；h：术后 2 年随访腕关节功能良好Fig.1 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images showed perilunate dislocation; c: Avulsion of the dorsal scapho-lunate ligament was revealed during the operation; d - e: AP and lateral images 1 day after operation showed good reduction and fixation; f - g: Good carpal bone sequence 2 years postoperatively; h: Good wrist functions 2 years postoperatively

手术入路既影响疗效，又取决于损伤机制，因此须根据损伤机制的不同选择相应的手术入路。月骨周围脱位或骨折脱位 97% 为背侧脱位，大部分是高处跌落手掌伸展触地或车祸引起。在碰撞时手掌通常为过伸合并尺偏位，轴向压缩载荷扭转关节，超出伸展尺偏韧带的保护限制而出现一腕骨间旋后应力，造成月骨周围进行性脱位。Mayfield 等[10]通过对 32 例腕关节施加背伸应力的生物力学实验发现，当腕关节过度伸展时，远排腕骨过伸，舟大小韧带牵拉舟骨背伸，而桡月短韧带限制月骨背伸，导致舟月韧带撕裂，造成舟骨旋转半脱位 ( stage 1 )，继而头月关节脱位桡侧副韧带撕裂 ( stage 2 )，应力继续作用，月三角韧带撕裂，导致月骨三角分离，而月骨与桡骨保持相对正常关系，此期为月骨周围脱位 ( stage 3 )。随着应力继续导致桡腕背侧韧带损伤，而桡舟头韧带保持完整对月骨产生一个掌侧的拉力，导致月骨向掌侧脱位 ( stage 4 )，由于掌侧桡月长短韧带保持完整形成牵拉月骨可翻转，形成茶杯翻倒征，甚至脱落至腕管内，造成正中神经损伤。根据损伤机制，月骨周围脱位主要发生在舟月、月三角及头月关节的内在韧带。背侧入路可以直接暴露腕骨，有利于复位和固定维持腕骨序列。本组分别用 2 枚克氏针固定舟月和月三角关节，可以防止旋转，固定确切，技术比螺钉固定简单且二次取出方便。头月关节复位克氏针固定，防止月骨背倾或掌倾，从月骨周围脱位的三个方向均进行固定起到稳定作用。另外，同样重要的是修复韧带包括外在韧带和腕骨间韧带，尤其是舟月韧带，其背侧部分是主要稳定结构。正确的显露和修复舟月韧带在治疗效果中扮演重要的角色[5]。舟月韧带修复或重建比不修复或重建有更高的改良 Green-O'Brien评分 ( 82 vs. 59 )，并使舟月间隙保持正常范围[11]。

二、掌侧入路的优势

图2 a～b：术前腕关节正侧位 X 线片示月骨周围脱位；c～d：术后 6 周腕关节正侧位 X 线片显示复位固定良好；e～f：术后 3 年随访腕骨序列良好，无关节炎征象图；g～h：术后 3 年随访腕关节功能优，握力正常Fig.2 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images showed perilunate dislocation; c - d: AP and lateral images showed good reduction and fixation 6 weeks after operation; e - f: Good carpal bone sequence with no arthritis 3 years postoperatively; g - h: Excellent wrist functions and normal grip strength 3 years postoperatively

便于月骨掌侧脱位的病例，同时可以修复掌侧关节囊位于桡舟头韧带和和掌侧桡三角韧带之间的“space of Poirier”，可修复尺三角韧带的掌侧部分( 主要部分 )。单纯的掌侧入路，无法修复背侧韧带，难以获得良好效果[11]。掌背侧联合入路通常用于复位脱入腕管的月骨，松解腕管解除正中神经压迫，同时可以修复掌侧和背侧韧带，但联合切口增加切口闭合、肿胀、僵硬及损伤腕骨血供的风险[12]。月骨周围脱位，不存在月骨复位问题，掌侧的韧带较厚，恢复腕骨序列即有可能愈合。虽然月三角韧带掌侧部分是主要的稳定结构，月三角韧带修复有利于保持近排腕骨的稳定[8,13]，但切开腕掌侧外在韧带修复月三角韧带掌侧部分容易造成粘连、腕骨缺血等并发症。有学者认为，急性的月三角韧带损伤，解剖复位克氏针固定足以获得良好的效果而无腕关节不稳定[14-15]，笔者认为背侧入路固定修复背侧韧带足够而无需掌背侧联合切口。

月骨周围脱位可能伴随正中神经受压麻木等症状。Meszaros 等[16]报道 43% ( 9 / 21 例 ) 的月骨周围脱位病例存在腕管综合征。Adkison 等[17]报告手法复位的 9 例月骨周围脱位合并腕管综合征中 8 例神经症状改善遂不再行腕管切开减压神经松解。本组15 例中 4 例术前有正中神经受压的轻度手指麻木症状，行单纯背侧入路手术，术后神经功能均恢复。笔者认为随着月骨周围脱位复位，腕管容量恢复，神经症状会改善，采用背侧入路仍然是安全的，毕竟腕横韧带对于腕关节稳定及术后握力恢复有较大影响。但术后需密切观察，给予消肿治疗，一旦出现急性腕管综合征仍须紧急切开。由于本组样本量较小，且已排除合并严重急性腕管综合征的患者，因此术后未发生急性腕管综合征。

三、治疗时机

月骨周围脱位由于经验不足[18]或者合并其它危及生命的损伤无法及时行 X 线检查早期误诊率达25%[2]。第 1 周为急性期，7～45 天为亚急性期，超过 45 天为慢性期[19]。随着病程延长，手术疗效因为纤维化、组织瘢痕形成以及腕骨缺血坏死而变差[2,20-21]，延迟处理可能会导致功能障碍、腕关节不稳、疼痛和腕管综合征[22]。本组病例大部分为 1 周之内的急性期损伤，由于病例数量少达不到统计学要求进行各期之间比较。但伤后超过 4 周的病例中无优良效果，惟一 1 例 Cooney 腕关节功能评分为差的是伤后 52 天的病例，因此月骨周围脱位应早诊断早治疗。文献报道延迟到伤后 45 天手术效果还可以接受，但伤后 4 个月再行复位固定，则难以取得满意的临床疗效，须行其它的姑息治疗[23-24]。

总之，月骨周围脱位早期采用背侧入路复位固定，修复韧带主要是舟月背侧韧带，足以获得理想的功能。