肺部包块与病理检查

文丨何康（攀钢集团总医院病理科）

体检或因胸痛、久咳、痰中带血等症状就诊时，拍胸片、CT 检查可能发现肺部包块，为了进一步弄清楚是炎症还是肿瘤，良性还是恶性？具体是哪一种类型的肿瘤？需要怎样的治疗方式？呼吸内科或胸外科医生通常会酌情安排患者取活检做病理检查，包块若位于纤支镜可以到达的肺门处，可纤支镜检查取活检，若包块位于肺周围，可穿刺取活检。若因某些情况无法成功取到活检，但有手术切除的指征，且患者情况允许，则可在手术中做快速冰冻切片的病理检查。做了包块切除、肺楔形切除、肺叶切除等手术后，病理检查还可确认最终诊断，并获取更多与治疗和病情发展相关的信息。病理检查就是把从病变部位取出来的组织，由病理技师经过数十个步骤，制作成病理切片后，病理医生用显微镜下观察病变细胞和组织等形态特征，并结合相关的免疫组化染色、特殊染色，必要时还需做分子基因检测，从而做出“最后的”诊断。

肺部包块直径小于3 厘米者称为结节，直径大于3 厘米者称为肿块，表现为肺部包块的病变有多种，包括炎性病变、瘤样病变、良性肿瘤、肺癌和其它恶性肿瘤等大类，每一大类中又包含若干种疾病或组织学类型，有着不同的表现、发展与治疗，其中较多见的是以下几种。

炎性病变和非肿瘤性病变

在拍X 片或CT 时，肺的炎性病变大多表现为阴影，与肿块的结节影表现不同，因此可以区分，但有些慢性炎症引起间质实变及纤维增生后，也可貌似肿块，如机化性肺炎、炎性假瘤，影像检查分辨困难时，可做病理检查除外肿瘤。其它表现为肿块或结节样，需要和肿瘤鉴别的非肿瘤性病变，还有结节病、淀粉样变、肺透明变形肉芽肿等，都比较少见，在病理检查中也有特征性改变。

肺结核及感染性疾病

肺结核是由一种叫结核分枝杆菌的细菌引起的传染性疾病，在病理诊断中属于肉芽肿性疾病，结核是我国最常见的肺部炎性肉芽肿疾病。肺结核有几种类型，其中结核瘤可因影像检查为肺部包块而被怀疑为恶性，需进行活检或手术切除送病理检查。在显微镜下结核有三个重要特征，干酪样坏死、类上皮细胞、郎罕氏巨细胞，它们是病理医生发现肺结核的重要线索，但确诊结核还需要把切片做特殊的抗酸染色后找到致病菌，如果找不到还可以做结核杆菌DNA 检测，但并非每个病例都能找到。诊断结核后需要进行半年至一年半的规范化的抗结核治疗，因此必须诊断清楚。其它可能形成肿块需要与肿瘤鉴别的感染性疾病，还有肺隐球菌病、肺组织胞浆菌病等，显微镜下能够查见菌体。

良性肿瘤

肺上发现包块后，不要过于紧张，也许术中或术后病理检查会告诉你，它是良性肿瘤。肺的良性肿瘤有多种，相对多见的是硬化性肺泡细胞瘤和肺错构瘤，其它还有腺瘤、乳头状瘤、涎腺型肿瘤等较少见。区分良恶性肿瘤是病理检查最重要的意义，也是它所擅长的，但有时却也非常困难，给病理医生形成巨大的考验，因为有的良性肿瘤在某些组织形态上可以貌似恶性肿瘤，如硬化性肺泡细胞瘤虽是良性肿瘤，手术切除后预后良好，但在肺泡上皮细胞或间质小圆细胞增生的时候，形态上可以酷似肺癌，给病理诊断带来困扰，病理医生会细致观察，准确判断。

肺癌

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，近几年在中国发病率亦急速上涨，尤其在北京、上海、天津及江苏、辽宁等省的大城市呈明显上升趋势，目前认为高发病率主要与中国的快速工业化发展造成的空气污染及庞大的烟草销售密切相关。肺癌主要包括鳞状细胞癌、腺癌和小细胞癌三种组织学类型，影像检查中难以分辨它们，但病理形态和临床治疗却有着明显不同。鳞状细胞癌简称鳞癌，好发于50-70 岁的男性，90%与吸烟有关，曾经是最多见的肺癌类型，CT 上肿块多位于肺门处，病理报告会把鳞癌分为角化性、非角化性，前者恶性程度通常低于后者。近年来肺癌发病的一个特点是腺癌发病明显增多，且已逐步取代鳞癌成为肺癌发病最高的类型。现任“第一”腺癌在CT 上肿块多位于肺周围，患者可有吸烟史，但不少患者无吸烟史，尤其女性。由于现在CT 分辨率和诊断技术的提高，很多早期肺癌小结节被发现，甚至还只表现为“磨玻璃影”样的影像异常时，就被发现而做病理检查，于是病理医生可能在显微镜下看到正在或刚刚“变坏”的肺组织，病理报告上的非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌就是此类，只需局部切除即可，术后不需再放化疗。病理报告上的浸润性腺癌则已经“变坏”了，以显微镜下的不同结构，又分为多种亚型，其中贴壁型恶性程度较低，腺泡型、乳头状较高，实体型、微乳头型则恶性程度高，需采取及时积极治疗。肺腺癌的靶向药物治疗是当前癌症治疗的重要进展，药物直接攻击癌细胞基因靶点，部分患者疗效显著且副作用低，但使用前需进行分子病理基因检测看是否适用。鳞癌和腺癌统称非小细胞癌，以手术治疗为主，而肺癌的另一种类型则是小细胞癌，生长迅速，早期转移，有自己独特的病理特点，通常不手术治疗，以放化疗为主。

因此，肺部发现包块后不要过于紧张，通过病理检查确定良恶性，即使不幸患了肺癌，通过及时的检查和多种治疗手段，很多患者也取得了较好的疗效。