从饮论治2型糖尿病

汪洋，潘英利

（1辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁省营口市中医院，辽宁 营口 115000）

0 引言

根据痰与饮的关系以及现代医学对饮的认识，探讨从饮论治2型糖尿病是治疗新思路。

1 痰与饮的关系以及现代医学对饮的认识

1.1 饮与痰的成因

关于痰与饮的关系，张景岳在《景岳全书》中说:“水谷不化而停为饮者其病全由脾胃，无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能治之[1]。”也就是说饮的生成源于脾胃失于健运，其运行转化能力失常，而痰的生成则与五脏皆有关联，肝郁、脾虚、肾虚、以及肺燥皆能导致痰的生成[2]。这也恰好与2型糖尿病的发病过程相类似，形成饮的过程相当于糖尿病的前期改变，而糖尿病后期并发症的出现则与痰形成有关。

1.2 痰与饮的相互联系

脾主运化，主升清，可将水谷精微等营养物质进行吸收和布散。当过食肥甘使体内的精微物质增加，超过超过脾正常运化升清的功能时，则会出现糖尿病的前期改变。《圣济总录纂要·痰饮门》篇中痰饮统论曰:“设三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端[3]。”《诸病源候论·诸痰候》曰:“诸痰者，皆有血脉壅塞，饮水集聚而不消散，故成痰也。”[4]糖尿病前期改变并非责于阴虚，而责于脾虚。由于饮停聚不被运化而成为痰，日久从阳化热伤津，阴虚日益加重，最后发展为消渴。

1.3 现代认识

导师认为全身无处不脾，高尔基体、内质网上的酶类，以及细胞膜上的葡萄糖载体和各种转运蛋白都可以认为是脾的具体工作工具。而脾气虚则可认为是生物膜功能发生障碍，进而引起葡萄糖、血脂、尿酸等物质代谢异常。葡萄糖作为能量物质，化则为气，不化则为饮。能化否，则在脾。糖尿病前期，当血糖≥5 mmol/l，此时胰岛素抵抗开始发生，除胰岛B细胞以外，其他细胞也存在代谢功能障碍，脾气虚则开始发生发展。葡萄糖本为精微物质，过量不化则为饮，饮不化日久则成痰。

2 病因病机

2.1 过食肥甘

痰饮源于水谷精微。脾主运化升清，脾气健运，则能运化水谷精微，上输于心、肺、头、目，通过肺的作用化生气血，营养全身。而过食肥甘厚腻之物，脾气运化无权，聚而成饮，泛溢肌肤。正如《黄帝内经集注》中所说:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴[5]。”

2.2 安逸少劳

缺乏适当的锻炼也是导致本病发生的另一重要因素。脾为后天之本，安逸少劳损伤脾气，脾气虚损则影响其升清运化之功，进而生饮生痰。《三国志·魏志·华佗志》中也说道:“动摇则谷气的消，血脉流通，病不得生，譬尤户枢不朽是也[6]。”KIM等[7]对493例韩国健康成年人进行的研究显示，稳态模型胰岛素抵（HOMR-IR）与骨骼肌指数（SMI）呈负相关。长期缺乏运动会导致脂肪增加，肌量流失，产生胰岛素抵抗，进而出现血糖升高。

2.3 情志因素

肝主疏泄，脾主运化。肝气调达则精神情志舒畅，脾的运化功能得以促进。长期情志不舒，使肝气郁结，失于疏泄，脾运化失权，则气血生化无源，推动无力，三焦气机阻滞，精微物质无法正常地发挥作用，化而为饮损伤机体。

3 治则治法

3.1 饮食运动治疗

张子和在《儒门事亲·三消之当从火断》中提出:“不见滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”[8]也就是说一切肥甘之物都会滋生痰饮，糖尿病患者应控制热量的摄入，并在此基础上进行适当的锻炼，使气机调达，推动饮的代谢。在脾气虚不甚严重时，尤其以气滞血瘀证为主时，运动要比药物的作用要显著。在脾气虚严重时，药物健脾治疗前稍事活动以运气血，避免剧烈活动以免耗气，得脾气渐复则运动加量。

有研究表明:“抗阻运动可以预防和控制肌少症的发生，它能促进净肌肉蛋白的合成，增加肌肉量、肌肉强度和肌肉质量，而有氧运动对更适合维持和增加心血管适[9]。”所以发生糖尿病前期改变时的运动应以抗阻运动为主。中医认为脾主肌肉四肢，肌肉容量的增加可以看成是脾功能改善的外在表现。

3.2 辨证用药

从宏观上来看，药物治疗的目的在于控制食欲使气足不思食和改善体力以加强运动。

《素问·奇病论》 对消渴病提出了“治之以兰，除陈气也”的治疗原则。说明佩兰、藿香等芳香药物可以用于肥胖多痰的消渴病人。《灵枢·本脏》云“脾脆则善病消瘅易伤”，指出了素体脾虚者易患消渴。根据患者脾虚易生痰饮的特点，确立以健脾化湿为主的治则治法。方用四君子汤为基础，重用白术、茯苓健脾燥湿利水。本病源于正气本虚，故又以党参，行其健脾益气，固护胃气之功。加用藿香、佩兰、苍术、薏苡仁等药化饮祛湿。伴有高脂血症的患者加用山楂、丹参、何首乌等化浊降脂；伴有高尿酸血症的患者加用黄柏、土茯苓、绵萆薢、车前子等利尿通淋；气虚肥胖的患者加用黄芪、党参、当归以补血行气，使患者气足而不思食；阳虚肥胖的患者加用芥子、人参以温阳化饮，使其阳气盛而多运。

对于伴有情志因素的患者，应肝脾同治，以疏肝理气，健脾益气之法，辩证施。方用四君子汤与柴胡桂枝干姜汤合方加减化裁。柴胡其味轻清，取其疏肝解郁外透郁热之效。黄芩与柴胡配伍共奏和解少阳之功。牡蛎平肝潜阳，重镇安神，软坚散结[9]。《临证指南医案·郁》指出“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不伤胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”[10]。

4 讨论

从饮论治2型糖尿病是从根本入手，此时患者病情轻、病程短，病理产物清稀易于消散，正气未虚，能很快使脾气复运，使患者恢复到健康的生理状态。对2型糖尿病患者治疗不能仅仅局限于一方面，应从患者的饮食、运动、情志 等各方面进行宏观调控。2型糖尿病的发生往往并非一蹴而就，其形成需要一个过程，在这个过程的早期进行干预，及从饮论治糖尿病可以有效地治疗和防治2型糖尿病及其并发症的发生、发展。