诺卡菌感染2 例鉴定并文献复习

张秀香 邢忠海 邱巍 刘东声

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院＜徐州医科大学附属宿迁医院＞ 江苏 宿迁 223800）

诺卡菌广泛存在于自然界中。可经皮肤破损处或呼吸道侵入人体，引起急性、亚急性或慢性感染性疾病[1]。肺为最常见的感染部位，并可引起血源性播散[2]。诺卡菌病的发病机制与诺卡菌的种类、毒力及宿主免疫功能之间的相互作用有关。临床表现无特异性，易误诊，近年来，随着艾滋病、糖尿病、免疫功能低下、化疗或长期使用免疫抑制剂的患者不断增多，该病发病率也有所增加[3]。本院2018 年1 月至2018 年7 月有2例住院患者标本中分离鉴定出诺卡菌，现报告如下。

1.临床资料

1.1 病例一

患者女，62 岁，主因“左膝部肿痛不适2 月余，加重3 天”于2018-02-12 入院。患者约2 月前无明显诱因出现左膝部肿痛，休息后无明显缓解，后在当地医院住院治疗，予抗感染等对症治疗，好转后出院。3 天前症状加重，疼痛呈持续性，由门诊收入骨科。入院时X 线检查提示：左膝关节退行性骨关节病。入院后手术治疗。术中见大量脓性液体，取脓性分泌物做细菌培养。根据分泌物培养结果，临床上给予加用口服复方磺胺甲噁唑，患者一般情况好，于2018-03-09 日出院。患者出院后继续口服复方磺胺甲噁唑，经过随访，患者已经康复。

1.2 病例二

患者男，78 岁，“因咳嗽咳痰2 月，胸闷气喘5 天，加重10 小时”于2018-06-23 来本院急诊就诊。患者近2 月来反复出现咳嗽，咳痰，伴双下肢浮肿，20 天前在外院住院治疗，具体情况不详，回家后受凉再次出现咳嗽，咳痰，伴发热。2018-06-23 患者症状加重，于本院急诊就诊。患者高血压病史数年，有脑梗死病史，否认糖尿病、心脏病史。查体提示双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。胸部CT 示肺内多发片状及条状影，考虑炎性病变。血常规检查：WBC 17.72*109/L， Neu%88.0，RBC 3.19*1012/L， Hb 91.0g/L，经口气管插管、呼吸机辅助通气。入院后给予抗感染治疗，痰培养检出诺卡菌属，加用复方磺胺甲噁唑。患者病情无明显好转，于2018-07-02家属要求自动出院。出院后1d 死亡。

2.诺卡菌鉴定

2.1 病例一细菌鉴定

取脓性分泌物：涂片革兰氏染色，显微镜下见到大量白细胞，革兰染色呈阳性，并发现细长呈丝状分枝状菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性。疑似诺卡菌。接种哥伦比亚血平板和巧克力平板。35℃，5%CO224h 培养后，菌落细小。48h 后菌落稍大，白色，扁平，表面干燥、皱褶，陷入培养基内生长不易刮起。根据细菌的形态及培养特性，于2018-2-14 日初步报告诺卡菌属。菌株送广州金域医学检验所进行16SrRNA 基因测序，鉴定结果为：岛状诺卡氏菌（Nocardia shimofusensis）100%，卫生诺卡氏菌（Nocardia higoensis）100%，新加里东诺卡氏菌（Nocardia neocaledoniensis）98.80%，16SrRNA 无法鉴定到种。

2.2 病例二细菌鉴定

痰涂片革兰氏染色无有意义的发现，抗酸染色阴性。接种哥伦比亚血平板和巧克力平板等，方法同上，考虑诺卡菌感染，菌株送广州金域医学检验所进行16SrRNA 基因测序，鉴定结果为Nocardia veterana100%，Nocardia cerradoensis99.78%，16SrRNA 无法鉴定到种。

3.讨论

诺卡菌属是一类有菌丝、弱抗酸性，革兰染色阳性需氧菌，该菌生长缓慢，菌落细小，培养数日才能生长。诺卡菌病多见于肺部感染，但由于呼吸道标本中其他细菌生长很快，抑制诺卡菌生长，导致阳性率下降[4-5]。对于高度怀疑诺卡菌感染的标本，加做沙堡培养。选择适当的培养基、延长培养时间和多次培养是提高阳性率的关键[6]。据文献记载，美国确诊肺诺卡菌病每年约500 ～1000 例患者，目前尚未见报道我国每年确诊的具体数据统计[7]。

有报道表明关节炎患者的关节液中分离鉴定出诺卡菌[8]。本文病第1 例患者病程相对较长，临床症状不典型，临床上无法确诊，这时对患者的诊断主要依赖于微生物室，主要是痰涂片以及痰培养等等，但是此类菌容易或略导致漏诊，可能导致严重的后果甚至影响到患者的生命安全，所以，这就需要微生物室工作人员具有高度的责任心和较强的专业知识，同时需要细心和耐心观察。肺诺卡菌病是少见而致命的机会性感染，多为外源性感染并伴有基础性疾病[9]。由诺卡菌引起的诺卡菌病在临床少见，较易感染免疫力低下患者，包括免疫缺陷病毒感染、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等患者，也有少数患者没有上述高危因素[10]。本文第2 例患者，患者年龄较大，免疫力下降，基础疾病较多，并确诊为诺卡菌病，为临床诊疗提供了及时准确的报告。

正确的分离鉴定诺卡菌不仅是临床迫切的要求，同时也是展示临床微生物实验室技术水平的重要标杆。故接到标本在常规接种的同时进行涂片革兰氏染色，镜下见分枝状的G+杆菌或着色不均匀的丝状菌需提高警惕，高度怀疑此类少见感染的可能性。尤其是临床上使用了很多抗生素以及很多治疗方法都不能见效或收效不大等情况下，对此类菌种的坚定显得非常重要，诺卡菌的检出不仅需要实验室具有一定的实验设备和条件，还需要检验人员的不断学习，熟悉诺卡菌的菌落特点、染色特性等，并且需要有一双慧眼，否则可能视而不见而漏掉重要的信息，可能导致漏诊，从而导致临床误诊误治的情况，我们经过仔细辨认和检查，成功对第1 例患者诊断，并且经过临床治疗，患者已经康复。但是，对于年老体弱，基础疾病较多，来院不及时等情况下，虽然能够诊断出此类菌种感染，有时也不能挽救患者生命，例如第2 例患者，诊断明确，因多种上述因素而没能挽救患者生命。由于肺诺卡菌病的临床表现与影像学都与肺结核相似，且病原都具有抗酸性，易误认为肺结核，区分方法可用抗酸染色和弱抗酸染色。当涂片怀疑诺卡菌时再延长标本培养时间[11]。提高诺卡菌的检出率不仅是检验科的责任，更需要相关临床科室的大力配合。此外，检验人员对提高少见菌种（如诺卡菌等）的鉴定也非常重要，尤其是免疫力低下合并感染的患者。