EH 复合材料定制体在颅骨修补术中的应用探讨

时国兵 董润文

（巫山县人民医院神经外科 重庆 404700）

去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅高压的有效手段，通常应用于创伤性脑损伤(TBI)、自发性蛛网膜下腔出血(SAH)和大面积脑梗死等导致的颅内压升高，以此增加患者术后的存活率。但往往需要进行二期颅骨修补术来恢复颅腔的生理容积及正常的颅骨外观，一来保护脑组织免受伤害，减轻患者心理负担，二来改善患者的脑实质血流灌注从而改善术后的神经精神状况。以往曾使用过自体骨、硅胶板、有机玻璃等材料进行颅骨修补，以上材料因各种问题已在临床上较少使用，目前临床多使用钛合金进行颅骨修补材料，EH 复合材料是由EAM 医用树脂与羟基磷灰石按一定比例制成，强度、密度与颅骨接近，同时具有组织相容性好的特点，我院自2012 年12 月—2019 年10 月采用EH 复合材料定制体进行颅骨修补54 例取得满意临床效果。

1.临床资料

选取我院神经外科2012 年12 月—2019 年10 月54 例颅骨缺损患者，其中男性35 例，女性19 例，年龄21 岁～65岁。颅骨缺损原因其中4 例为动脉瘤术后、4 例高血压脑出血术后，其余均为颅脑创伤术后。颅骨缺损面积5cm×5.5cm ～12cm×13cm，缺损部位额颞顶部颅骨缺损31 例，额骨缺损3 例，额颞骨缺损10 例，枕骨缺损8 例，顶骨缺损2 例。

2.颅骨假体定制

颅骨定制体由上海倍儿康生物科技公司提供其主要成分为主要成分：羟基磷灰石、塑形剂EAM 树脂。所有患者术前均进行使用64 排螺旋CT 扫描采集颅骨原始数据，采集过程中螺旋CT连续扫描(层厚≤5mm)，对颅骨进行三维成像，横断面数据重建层厚≤1.5mm，重建层厚与重建间距完全相同。三维成像后完整复原出颅骨三维形态，计算机数据传输至快速成型机复制出与骨缺损部位高度吻合的三维模型。然后塑形EH 复合型材料。个性化设计每一病人的缺损部分的人工颅骨，可充分做到缺损侧与健侧在外形上的高度吻合达到完美塑形，使用前进行高温消毒。

3.手术方法

54 例患者中46 例于去骨瓣术后3 ～6 月行修补术，8 例患者于去骨瓣术后1 ～2 年行手术治疗。所有患者均采用全身麻醉，术前1h 静脉滴注抗生素预防感染。术中采用原切口入颅，沿硬膜外间隙（或假性硬膜）以高频电刀整体分离皮肌瓣，保护硬膜完整性预防脑脊液漏及颅内感染，完整暴露骨窗边缘后将颅骨定制体以微磨钻沿颞肌附着处多点钻孔用以预留固定颞肌，以颅骨锁3 ～5 枚将定制体镶嵌于颅骨缺损处，颅骨固定满意后以丝线将颞肌固定于预留小孔，皮下放置引流管引流24h 后拔除。

4.结果

54 例患者修补塑形效果均良好，随访5 ～24 个月均无感染、癫痫、皮瓣坏死、咀嚼后疼痛等颅骨修补常见并发症发生，定制体无移位脱落。3 例患者术后3 ～5d 发生硬膜下积液予以皮下抽吸加压包扎后积液均消失。1 例患者术后2 年因高处坠楼伤导致颅骨定制体断裂，触之假体有活动但无颅骨曲度改变予以观察随访2 月后牢固修复。

5.讨论

颅骨缺损后因颅骨完整性被破坏，颅腔内压力受大气压及重力的影响，导致骨窗塌陷，不仅影响外观，造成一定的心理负担，而且能影响脑血流的分布，造成相应的临床症状，缺乏颅骨的保护，脑组织容易受到外力的伤害。颅骨修补不仅可恢复患者的正常的颅骨外观，改善患者精神心理负担，也能改善患者的脑实质血流灌注，从而改善术后的神经系统症状。2017 年国外一项112例颅骨修补研究表明，颅骨修补是恢复工作的一个非常重要的因素。国外早期通过对一例颅骨缺损患者修补术前术后CT 灌注显像脑血流及症状改善情况的观察对比，发现修补侧CT 灌注显像脑血流(CBF)值由23cm3/100g/min 增加到31cm3/100g/min，对侧脑血流(CBF)值由37cm3/100g/min 增加到41cm3/100g/min，患者的神经系统症状得到明显改善[1-2]。2016 年Paredes 等[3]通过对61例患者修补术前术后CT灌注显像及经颅多普勒超声的评估，也表明修补术能显著增加双侧脑血管灌注。DiStefano 等[4]通过对修补术前术后的认知状态凭进行评估，发现行颅骨修补术的患者认知功能出现了显著的提高。

临床实践表明，比较理想的修复材料要求：无生物学活性。无抗原性，不被机体排斥；坚固，质地轻，耐用，耐冲撞，抗腐蚀；不被机体吸收，不致癌；X 线能穿透，不受磁场影响，导热和导电不良；高温消毒不变形，化学灭菌不变质；价格便宜；易塑形，外观完美，达到骨性愈合，符合人体生理要求；修复方法创伤小并发症少[5]。国内王运杰等[6]通过复习国内外众多相关临床文献对比不同颅骨修补材料优缺点认为：运用自体骨虽然组织相容性好，但保存、固定困难，易发生骨质吸收导致塌陷等问题，临床应用受到限制；有机玻璃、硅胶网片等组织相容性差，易出现排斥反应，强度低，塑形困难，不适合大面积颅骨缺损，易松动变形，材料容易老化；钛合金材料排斥反应低，轻度高，易塑形，但存在费用昂贵，隔热不理想，长期使用容易变形，CT显影等问题；组织工程学材料组织相容性好，但目前尚处于实验阶段暂无临床报道。

EH复合材料由EAM医用树脂与羟基磷灰石按一定比例制成，能与骨组织形成直接结合，国内有学者已将EH 复合材料用于整形外科、骨外科及颅骨修补。优点：①常温下可随意塑型，使颅骨修补达到了解剖复位，整容效果好，特别是在修补不规则骨缺损区上的优势是钛板等其他材料所不能比拟的。②强度与人体骨接近，不会变形吸收。③无导磁性和导电性，不影响术后患者X 射线、CT、MRI 检查。④无导热性，患者对外界温度变化不产生不适感[7]。国内一项53 例应用EH 复合材料进行颅骨修补的报道中，2 例术后出现皮下积液，给予皮下抽吸加压包扎后积液均消失，未见其他并发症[8]。本次研究报道的54 例应用EH 复合材料进行颅骨修补的病例中，有3 例术后3 ～5 天出现皮下积液，给予皮下抽吸加压包扎后积液均消失，围手术期未见机体排斥、材料吸收等其他并发症，说明EH 复合材料是一种安全的颅骨修补材料。1 例患者术后2 年因高处坠楼伤导致颅骨定制体断裂，观察随访2 月后牢固无移位，具有较好的抗打击性能和形态保持能力。

本组病例所有患者均采用原切口，术中以高频电刀于硬膜外间隙整体分离皮肌瓣，充分暴露骨缘，以神经剥离子或电刀分离骨缘内板下的粘连以便颅骨锁固定，所有患者术中均采用“嵌入式”方式将颅骨定制体以颅骨闭合锁3 ～5 枚牢固固定于骨窗内，手术操作简单耗时少。基于CT 三维重建获得的EH 复合材料定制体因与自身颅骨厚度及生理曲度相同能最大限度的恢复颅腔的解剖生理容积，同样采用“嵌入式”的修补方式，可以减少义骨下的假腔，减少术后发生感染及积液的机会，术中采用磨钻于颞肌附着区钻孔以丝线固定颞肌有利于减少对颞肌的挤压减少颞肌萎缩、咀嚼无力等并发症。EH 复合材料具有良好的生物相容性，较好抗打击性能，手术操作方便，术后能达到满意的颅腔内解剖生理容积及美观的外形，围手术期并发症较少等优点，是颅骨缺损一种安全、可靠的颅骨修补材料，但目前临床报道病例数较少，其远期疗效尚需进一步观察。