乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术入路探讨

解哨 战文建 谢满意 施恒亮（通讯作者）

（1 徐州医科大学附属医院神经外科 江苏 徐州 221000）

（2 徐州医科大学附属医院中心实验室 江苏 徐州 221000）

脑膜瘤占所有颅内肿瘤20%～25%，其中约10% 的脑膜瘤位于后颅窝。起源于岩斜区的后颅窝脑膜瘤约占所有后颅窝脑膜瘤的5%～11%，因此岩斜区脑膜瘤约占所有颅内肿瘤的0.15%[1]。岩斜区脑膜瘤基底部位于斜坡和岩尖区，随着肿瘤的生长，肿瘤可累及小脑幕内侧、Meckel 囊、海绵窦以及鞍旁区。岩斜区脑膜瘤是良性的肿瘤，具有生长缓慢的特性，患者出现临床症状时，通过影像学检查可以发现肿瘤是已经长的很大。大多数患者临床表现为头痛、小脑症状或者颅神经缺损症状。切除岩斜区肿瘤对神经外科医生是一个巨大的挑战。由于岩斜区脑膜瘤临近和粘附颅神经、重要血管及脑干，手术切除肿瘤可引起严重的并发症以及较高的死亡率。尽管近几年显微神经外科的发展使得岩斜区脑膜瘤的切除有了更好的预后，但是手术后的并发症及死亡率依然很高。了解岩斜区脑膜瘤患者的病史、阳性体征，确定适合的手术入路，这些对临床医生选择理想的治疗方式具有重要意义。本次研究通过乙状窦后入路满意切除16 例岩斜区脑膜瘤，讨论乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术切除范围及临床效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

从2015 年1 月—2018 年12 月，我们通过乙状窦后入路处理16 例岩斜区脑膜瘤。16 例患者中，男性6 例，女性10 例，年龄28 ～70 岁（平均44.2 岁）。病程从1 个月～24 个月不等。主要临床表现为面部麻木4 例，头痛3 例，共济失调2 例，听力下降4 例，呕吐反射减少2 例，视力模糊伴上睑下垂1 例。依据磁共振成像分析可见肿瘤直径从2 ～5.8cm（平均3.8cm）。肿瘤与斜坡的关系：7 例患者的肿瘤主体位于中上斜坡，6 例患者的肿瘤位于中下斜坡，1 例患者的肿瘤位于整个斜坡。肿瘤浸润到海绵窦的患者2 例。所有患者接受3 ～12 个月的随访，随访形式通过影像学和神经系统检查。

1.2 外科技术

根据肿瘤的位置和肿瘤的中心点、肿瘤的生长方向及其大小，多种手术入路可应用于暴露和切除岩斜区脑膜瘤。本次研究选择乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤。乙状窦后入路结合切开小脑幕或内听道上入路，可安全应用于治疗几乎所有的岩斜区脑膜瘤手术。对于直径＞3cm 的较大的肿瘤，患者术前需要腰椎穿刺置管引流，在打开硬脑膜之前释放30ml 脑脊液。患者采取侧卧位，类似于患者躺在公园长凳的位置，头部轻微旋转，使患侧乳突位于最高点。术中使用面听神经及三叉神经电生理监测。标准乙状窦后入路开颅。骨窗上至星点，下至枕骨大孔。横窦、乙状窦及其交界处的边缘在开颅术后广泛暴露。在硬脑膜上做一个切口，切口边缘以横窦和乙状窦为基底。轻柔牵开小脑，锐性打开枕大池蛛网膜，释放脑脊液。小脑组织充分塌陷后，暴露肿瘤和小脑幕下表面，每一个病例，术者都需尽力保护岩静脉。

根据术者经验，第7 和第8 中枢神经系统复合体通常是位于脑膜瘤下方和侧面。识别中枢神经系统复合体后，探查和评估肿瘤的特征和附着处。优先处理肿瘤在岩骨的附着处，完全或部分切断肿瘤基底处的供血以减少出血。随后逐步切除肿瘤，使其体积不断缩小，当它缩小到一定体积后开始小心地从脑干分离肿瘤。从脑干分离肿瘤是最重要的一步，如果肿瘤与脑干粘附较紧密，可适当残留肿瘤侧包膜，虽然没有全切，但可以预防严重的术后并发症。

如果肿瘤侵犯部分中颅窝，三叉神经内侧缘及小脑幕需要打开，必要时磨除内听道上结节以增加Meckel 囊空间的暴露。小脑幕切开的方向，一般从外向内切开。至于切开的距离，我们一般在小脑幕岩骨边缘后方0.5cm，这样的手术操作可以避免损伤三叉神经后根以及滑车神经，同时也可以避免损伤岩上窦。如果术中发现肿瘤侵蚀小脑膜，被侵蚀的小脑膜要和肿瘤一起切除。

2.结果

所有手术均一期完成。根据世界卫生组织的分类，对所有16例岩斜区脑膜瘤患者进行病理分级：16 例为I 级。10 例患者术中全切（Simpson Grade 2 级），全切率（62.5%）。术中观察和术后MRI 证实了全切。次全切（Simpson Grade 3 级）6 例（37.5%）。所有患者均完整保留颅神经。2 名患者先前存在的颅神经缺陷症状加重。其中1 例患者吞咽困难，另1 例患者有较低程度的面瘫。两者颅神经缺陷症状都在后续期间有所改善。在随访期间，根据远期生活质量评估，所有患者生活质量有明显提升。术后1 月针对Simpson Grade 3 级切除的患者给予辅助放疗。到目前为止，没有患者有肿瘤复发或进展。

3.讨论

岩斜区脑膜瘤虽然作为后颅窝良性生长的肿瘤，但是因其与脑干、面听神经、三叉神经、后组颅神经、岩静脉等重要的神经血管黏连明显，手术切除岩斜区脑膜瘤很可能带来严重的术后并发症，如面瘫、吞咽困难，严重者可致昏迷死亡。安全、全切肿瘤给神经外科医生带来巨大的挑战。根据岩斜区脑膜瘤大小、生长的方向、瘤中心的位置以及患者的年龄，不同的手术入路被用来设计以暴露和切除肿瘤。术者的个人经验、爱好、以及显微神经外科技术也会影响到手术入路的选择。岩斜区脑膜瘤可选择乙状窦前经迷路入路，经岩骨联合入路，乙状窦后入路切除。

虽然经岩骨联合入路提供了一个更广泛的手术视野，但它也有几个缺点，包括术后脑脊液渗漏的风险，面神经与听神经的损伤，颞叶的牵拉损伤，Labbe 静脉的损伤，手术时间的增加。对于岩斜区病变的暴露，乙状窦后入路与经岩骨联合入路相比可以提供相同的手术操作区域与角度[2]。也有文献报道乙状窦后入路相比Kawase 入路能够暴露更多的关于斜坡与脑干区域的手术操作空间[3]。乙状窦前入路切除岩斜区脑膜瘤也有其优点：它可以提供更广阔的手术视野，缩小手术操作的距离，很高的机率保护岩静脉。但也有其缺点：该手术入路需要更多的神经外科解剖知识、手术训练，手术开颅比较耗费时间，容易给患者带来更大的手术损伤。尽管乙状窦后入路广泛用于岩斜区脑膜瘤的切除，但其仍有一些缺点：存在术中牵拉小脑导致小脑水肿及小脑挫伤的风险，但是我们至今并没有遇到这样的风险。术前行腰椎穿刺及术中剪开硬脑膜之前释放脑脊液30ml,可以显著降低术中牵拉小脑导致挫伤及水肿的概率。内听道上结节的磨除可以增加Meckel 囊空间的暴露。传统的乙状窦后入路主要是用来切除肿瘤主体位于后颅窝并侵犯桥小脑角区的病变[4]。作为改良入路，乙状窦后硬膜内内听道上入路与乙状窦入路开颅骨瓣设计一样，但是需要硬膜内磨除内听道前上方骨质[5]。乙状窦后硬膜内内听道上入路适用于切除主体位于后颅窝，少部分位于中颅窝的病变，但不适用于主体位于中颅窝的病变。对于较大的主体位于中颅窝的肿瘤，联合经岩入路仍然是一个重要的入路选择。除了手术入路的选择以外，许多因素包括海绵窦的侵袭、脑干侧软脑膜的侵袭、神经血管结构的包裹、肿瘤的坚韧程度等影响肿瘤的全切。除了以上因素影响肿瘤的全切以外，外科医生的手术技巧、有经验的神经外科团队以及术中面听神经、三叉神经的电生理监测也会影响肿瘤的全切以及术后并发症的多少。

乙状窦后入路可以安全、简单、侵入性小的进入岩斜区切除岩斜区脑膜瘤，尤其是肿瘤主体位于后颅窝，少量侵入小脑幕上或者中颅窝。乙状窦后切除岩斜区脑膜瘤可以提高患者神经功能的预后，改善患者术后的生活质量。