心理弹性的研究进展及对脑卒中患者护理的启示

侯健文，李丽华，许微微，杜晶晶，蒋鹏程，张洪岩，李 意，刘思雨，郝娇慧

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院,黑龙江 牡丹江 157011；3.宝泉岭农场医院康复科，黑龙江 鹤岗 154100)

20世纪70年代美国心理学家Anthony[1]提出了心理弹性(Resilience)这一概念，随着人们生活水平的日益提高，人们越发的关注心理状况，心理弹性随之成为人们关注的热点，在众多领域中也应用广泛。心理弹性理论的内涵是让人们在逆境中学会以积极的态度应对威胁事件，强调个体的内在力量，鼓励人们以积极的态度去适应逆境，面对困难，从而减轻威胁事件带来的负面影响[2]。

1 心理弹性的概念及测评工具

1.1 概念国内外对心理弹性的定义尚未统一，但面对不利情境和成功应对是其必须具备的两个操作性定义[3]。美国心理学会[4]将心理弹性定义为：“个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力或事件时的良好适应能力，即对困难经历的反弹能力。

1.2 测评工具

1.2.1 Connor和 Davidson心理弹性量表(CD-RISC) Conner和Davidson于2003年根据创伤后压力症候群(PTSD)的研究，开发出CD-RISC 量表。该量表通过在不同人群中测试，具有良好的信度(0.89)和效度(0.87)，对于心理弹性的预测效力已得到公认，目前应用较为广泛。该量表包含25个条目，其中可分为5个因素评分方式：分别为能力8个条目(10、11、12、16、17、23、24、25)、抗压力7个条目(6、7、14、15、18、19、20)、安全关系5个条目(1、2、4、5、8)、控制3个条目(13、21、22)、宗教影响2个条目(3、9)；3个维度评分方式：分别表示坚韧性13个条目(11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23)、力量性8个条目(1、5、7、8、9、10、24、25)、乐观性4个条目(2、3、4、6)[5]，采用里Liker5级评分法，从0～4分别表示完全不是这样、很少这样、有时这样、经常这样、几乎总是这样，总分0～100分，分值越高心理弹性越好[6]。

1.2.2 心理弹性量表(Resilience Scale，RS) Wagnild 和 Young[7]于1993年通过对丧偶妇女的观察研究，开发出RS-25量表，由于其结构不够稳定，无法大范围应用。后Schumaher等根据RS-25量表，抽取部分条目开发出RS-11量表，通过对德国人群的测试证明其具有良好的内部一致性(0.91)，与RS-25的相关系数为0.95。中国学者高志华等[8]对RS-11进行了初步的修订和信效度检验，其内部一致性系数为0.807，分半信度为0.865，量表的重测信度为0.617；与CD-RISC-25关联效度为0.725；与大五人格和SCL-90关联效度理想。

2 心理弹性的相关因素

心理弹性的影响因素按照不同的分类方式可分为多种，本文从心理弹性的保护和危险两方面进行分类，即分为心理弹性的保护性因素和危险性因素。保护性因素和危险性因素都是心理弹性研究的重要组成部分，在心理弹性的动态变化过程中起到调节作用，即个体自身具备应对威胁事件的心理特质，能够通过直接或间接的方式降低或加重威胁事件产生的不利影响[9]。

2.1 保护性因素

2.1.1 个体因素 Segovia等[10]研究发现乐观对心理弹性有强烈的预测作用；Alessandri[11]研究发现自我效能感高的个体，坚信自己有能力解决威胁事件的不利影响；Campbell[12]研究表明，心理弹性与五大人格中责任感、外向性呈正相关，神经质、外向性对心理弹性具有明显的预测作用；Peed 等[13]研究表明宗教信仰使个体在面对威胁事件时更有信心，而我国学者张新彩等[14]针对肿瘤患者的研究尚未发现宗教信仰对心理弹性水平的影响，可能是由于不同的国家、地区政治文化教育存在差异有关；Windle等[15]通过对1847例英国中老年人的心理弹性测试发现，自尊、自信、希望、自我控制能力是影响心理弹性水平的重要因素。个体因素在一定程度上可以预测心理弹性水平的变化趋势。研究表明部分个体因素可以通过训练来提升，从而提高个体的心理弹性水平。

2.1.2 环境因素 (1)社会支持:Thetford 等[16]通过对视觉障碍的患者进行质性访谈，发现社会支持、社会参与度、社会政策、同伴支持等因素能够影响患者的心理弹性水平；梁慧婷等[17]认为缺血性脑卒中患者的心理弹性水平与社会支持呈正相关，社会支持方式和社会参与度可以影响到患者的心理弹性水平。社会支持系统可以提高患者在面对威胁事件时的心理弹性水平。(2)家庭支持:家庭是个体精神和物质支持的重要来源，家庭环境也会在很大程度上影响个体人格的发展[18]。Mostafa等[19]通过对糖尿病患者的研究发现，心理弹性的重要保护性因素是家庭支持，其程度的高低与心理弹性水平呈正相关；Phipps等[20]研究发现骨髓移植前家庭凝聚力、家庭表现力及家庭支持能影响骨髓移植后患儿的心理弹性水平。家庭支持系统也可以提高患者在面对威胁事件时的心理弹性水平。

2.2 危险性因素危险性因素导致个体容易受到威胁事件的伤害，阻碍有利结果的发生[21]。危险性因素包括气质与人格(例如神经质)、冲动性、疾病不确定感、症状困扰、防御性应对、父母不佳教养方式、虐待孩子、父母之间的冲突、破裂的家庭、反社会性父母、社会经济困难、同伴影响、学校与社区影响等等，这种危险性因素可以是较持久的，也可以是突发的。危险性因素已被研究者广泛接受和研究，随着研究的深入，心理学家们发现很多导致危险性因素是相互伴随发生或存在累积效应，从而引起消极的连锁反应；国内学者龙可[22]等研究发现心理弹性的危险性因素包含生物因素、个体因素、环境因素和危险因素的累积。

3 心理弹性的干预研究

3.1 认知行为疗法20 世纪 60 年代，Beck[23]提出了认知行为理论，该理论阐述了认知对行为的指导作用及行为对认知的反促进作用。Beck通过认知行为理论提出当个体对威胁事件的认知产生了偏差，会使个体产生心理困扰和异常行为等情况的发生。认知行为理论的原理是通过干预个体的心理状况、对威胁事件的处理方式来提高其认知行为，从而提高个体的心理弹性水平进而达到提高个体的生活质量的结果。当个体认为威胁事件是可以控制的，更倾向于积极面对威胁事件并发起挑战。反之当个体认为威胁事件是不可以控制的，更倾向于消极面对威胁事件。认知行为疗法可以明显改善患者的心理弹性水平，但其干预的形式以心理教育、信息支持、放松训练等方式为主，内容相对单一，评价指标也多侧重于心理学测量指标，缺乏客观的测量指标。

3.2 正念疗法“正念”以中国的禅宗思想为理论基础，是指个体有意识的、不与批判地专注于当下的生活，并采取接纳、开放、好奇的态度对待当下的情况。正念强调“注意当下”与“不作评判”两大要点。正念疗法又称心智觉知疗法，主要包括正念减压、正念认知、正念呼吸、正念冥想、接受和承诺疗法等。2003年 Kabat-Zinn[24]将其应用于临床心理学，国内外多名学者[25-26]研究表明正念疗法可以降低个体自觉压力的敏感程度，提高其抵抗压力的能力，从而提高个体的心理弹性水平。目前针对患者正念训练的效果评估侧重于心理测量，缺少客观的临床指标进行测量，关于其心理作用机制尚未完全阐明。

3.3 关注和解释疗法梅奥诊所开发了一个新型疗法可以帮助患者减轻压力和焦虑抑郁水平，增强心理弹性水平，即关注和解释疗法。该疗法训练患者的关注能力，引导个体将注意力从威胁事件本身转移到其他方面；指导个体去解释和倾听，从而远离偏见，提高个体心理弹性水平。Ye[27]基于此原理设计了压力管理和心理弹性的干预项目，结果表明患者心理弹性、焦虑抑郁、心理压力和生活质量均有明显改善。该疗法通过与患者进行深度沟通、注意力的转移、真诚的倾听等方式使个体以更积极的态度面对威胁事件，提高其适应能力，从而改善心理弹性水平及生活质量。

3.4 笑声疗法和许愿干预笑声疗法通过改善患者的心态；许愿干预通过特定的方式实现儿童时期的愿望从而改善患者对目前威胁事件的关注，国内外关于笑声疗法和许愿干预的概念及机制目前尚未不明确，Cho等[28]研究发现笑声疗法可以有效提高患者的心理弹性水平和生活质量；Shoshani等[29]研究表明许愿干预可以提高患者的心理弹性水平。

4 脑卒中患者心理弹性研究的思考与展望

我国脑卒中患者心理弹性水平较其他人群相比较低[30-32]，探索脑卒中患者心理弹性水平及影响因素对患者的治疗及护理尤为重要。但目前缺少脑卒中患者心理弹性水平的专用量表，建议将国外成熟的心理弹性量表进行本土化后，改良为适合我国人群使用的心理弹性专用量表或积极开发脑卒中患者心理弹性专用量表，以便在临床护理工作中对脑卒中患者心理弹性水平进行正确判断，从而更精准的为患者提供心理护理。

目前，关于脑卒中患者心理弹性多为横断面研究和质性研究，纵向研究和干预研究相对较少，以“脑卒中”、“心理弹性”、“纵向研究或干预研究”为关键词在知网、万方、维普等中文数据库进行检索，共检索文献4篇。该病致残率高、复发率高且康复时间相对较长，对患者心理状况产生巨大影响，所以有必要开展脑卒中患者心理弹性的纵向研究和干预研究，从而观察其心理弹性的动态变化规律，为临床的康复及护理提供理论依据及新的视角。建议遵循脑卒中疾病的发展规律，在关键节点对患者进行心理弹性水平的测量，从而了解、分析脑卒中患者在各个阶段心理弹性水平的变化趋势并给予针对性护理。建议借鉴国外已有的干预措施，根据国内具体情况进行改良或制定更适合我国脑卒中患者的干预措施，同时加强对心理弹性水平作用机制的研究，优化或开创心理弹性理论的模型。