如何选择术后胆漏的治疗方法?

文丨王维刚（四川省大邑县人民医院）

近年来，肝胆疾病的增加给患者带来了较大的伤害，肝胆系统常见疾病除了基础治疗外，必要时还需进行手术治疗。但是肝胆疾病术后容易发生并发症，尤其是胆漏。如果不积极进行治疗，胆漏量少或能及时经引流管漏出者可表现为局限性腹膜炎，出现右上腹的疼痛、压痛、肌紧张等，但全身反应不明显；如漏出量大或引流不畅伴感染时，可以有弥漫性腹膜炎和严重的全身炎症反应，甚至威胁着患者的生命安全。那么，什么是胆漏以及发生胆漏后该如何进行治疗呢，我们一起来看一下。

胆漏多发生在肝胆外科手术与腹部外伤中，肝胆外科进行胆囊、胆道、肝脏手术，术后可能发生胆漏，发生原因常见于肝创面胆管漏、胆囊管残株漏、胆囊床迷走胆管漏、胆总管置T管后胆漏、拔T管后胆漏、胆肠吻合口胆漏、胆管损伤后胆漏。胆总管置T管后胆漏可能由于术后T管被病人不小心给拽了一下，造成了T管移位，胆汁便漏在腹腔造成胆漏。此外就是外伤，如车祸等，这种意外极易损伤肝脏，肝脏破裂后出现出血，可能合并胆管损伤，手术则不仅要修补肝脏，胆管损伤所致胆漏的问题也需要解决。所以，从根本上来说胆漏是外伤造成或术后发生的。

胆漏在肝胆手术是常见的并发症，是手术后肝脏断面、胆囊创面、胆肠吻合口发生漏胆，胆汁没有完全从胆总管或胆肠吻合口流入肠腔，胆汁或含胆汁的液体持续从胆道破损处流入腹腔、腹膜后，或经引流管引流到体外即为手术后胆漏。胆漏患者主要临床表现为突发中上腹剧烈疼痛，不能忍受，随后腹痛波及全腹。对于患者的胆漏，需要及时处理，术后胆漏采用保守治疗、介入治疗还是再手术不能一概而论,须视胆漏的原因、部位及合并情况而定。发生初期因没有瘘管形成，称为胆漏。1周左右，胆汁流出道被纤维组织包裹，瘘管形成，即称为胆瘘。本病发生率为0.5%-2.4%。

首先要确定是否术后发生胆漏，发生胆漏的部位及原因

若术中留置T管及血浆引流管，术后一般来说深黄色胆汁应该是T管引流出，腹腔引流管引流出淡红色液体或淡黄色液体，若腹腔引流管引流出深黄色胆汁，考虑术后漏胆。若未留置腹腔引流管，术后出现突发中上腹剧烈疼痛，不能忍受，则考虑有胆漏可能，需进一步检查了解是否胆漏，常用腹部彩超检查是否有腹腔积液，若有中大量腹腔积液，进一步检查方法有，单纯腹腔穿刺或女性己婚患者行阴道后弯窿穿刺、B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体予以确认。必要时行腹腔镜探查或剖腹探查确诊。

接下来是治疗

保守治疗。T管每日引流胆汁量大概每日小于500mL属于正常情况，如果多于这个数值，那么可能胆总管下段有梗阻。腹腔引流管引流出深黄色胆汁，考虑术后漏胆，保持腹腔引流管引流通畅，需进一步行腹腔引流管引流液细菌培养及药敏试验，若明确伴感染，可根据药敏试验加强抗感染治疗。

治疗上保持血浆引流管通畅，可以每天使用抑酸药物，比如西米替丁、奥美拉唑。出现大量胆汁的情况，若合并胰漏可以用奥曲肽、生长抑素。

手术治疗。ENBD（行鼻胆管引流术）具有良好效果，且不需再次进入腹腔手术，创伤小、恢复快，患者更容易接受。其次是再次手术。及早发现胆漏很重要，尤其是在手术中。腹腔镜胆囊切除术术中充分解剖胆囊三角，显露分辨胆囊管、肝总管、胆总管，避免胆管损伤。手术结束前应常规检查肝外胆管是否完整，观察胆囊管残端生物夹是否有松动，胆囊壁与肝门处是否有纤维索带或者细的管道。胆囊某些管道与右肝管或者副肝管不易区分，为了分辨清楚是否漏胆，可以用干的纱布条按压手术区5分钟，观察是否有黄染，出现有黄染考虑漏胆，则需要进一步明确漏胆位置，分析原因，也可经胆囊管行胆道造影来协助诊断。

胆瘘的治疗方法有多种，不同的胆瘘对应有不同的治疗方法。以下就是我们常见的几种：

（1）如果是胆囊切除以后，排除胆管损伤，患者胆囊床的迷走胆管出现胆瘘，这种情况经过积极的引流以后，会在1-3周左右慢慢自行愈合。在愈合之后，没有黄疸，患者复查腹部彩超没有腹腔积液，可以将引流管拔除。

（2）另外一种情况就是行胆总管探查之后，或者是肝脏的切除手术之后的胆瘘。这种情况如果患者的胆瘘较多，而且是较大的胆管出现胆漏。这种情况愈合的机率比较小，必要的时候患者还可能需要进行二次手术进行胆管的修补，或者是在ERCP下放置支架，进行进一步的支撑治疗，通过上述治疗，多可以将患者的胆漏治愈。

（3）另外，患者如果是术中未留置腹腔引流管，术后较小的胆管出现胆漏，这种情况也可以考虑在超声引导下行局部的穿刺引流，经过积极的引流1-3周之后，患者的引流量慢慢减少，患者的胆漏也会慢慢停止。复查腹部彩超或者腹部CT，如果腹腔内没有积液，患者没有腹痛的症状，没有黄疸，可以考虑将引流管拔除。

胆瘘漏作为一种肝胆手术的常见并发症，如果不尽早治疗的话，发展严重可威胁患者的生命。因此，一旦发现胆漏的出现一定要积极进行治疗，只有这样才能早日恢复健康。