重症超声在监测新型冠状病毒肺炎病情中的运用

曾婵娟 邓意志

( 长沙卫生职业学院 湖南 长沙 410600）

2019 年12 月起，湖北武汉开始发现不明原因的肺炎患者，之后研究者从此类肺炎患者呼吸道上皮细胞中分离出了一种未知的冠状病毒[1]。世界卫生组织（WHO）于2020 年1 月12 日将这种病毒命名为2019 新型冠状病毒“2019-nCoV”，2 月11日将新型冠状病毒感染的肺炎正式命名为“COVID-19”。

1.概述

2019-nCoV 属于有包膜的β 属冠状病毒[2]，存在人传人现象，可以通过飞沫、接触甚至气溶胶等多种途径传播，人群普遍易感[3]。受感染者主要表现发热、干咳、乏力等临床症状，少部分患者表现呕吐、腹泻等消化道症状。这种病毒感染患者肺部，可致“新型冠状病毒肺炎”，2 月8 日，国务院联防联控新闻发布会上,将新型冠状病毒感染的肺炎统一称谓为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名为“Novel coronavirus pneumonia”，简称为“NCP”。受2019-nCoV 病毒感染者大多预后良好，重症患者可引起ARDS（Acute respiratory distress syndrome，急性呼吸窘迫综合征）、休克导致预后不良，尤其是老年患者或者原有其他基础病患者预后差。

2.新型冠状病毒肺炎的诊断及局限性

目前我们对新型冠状病毒肺炎的诊断主要依赖于核酸检测或基因测序，并结合疫区接触史及CT 检查对患者肺部损伤进行评估。然而，重症新型冠状病毒肺炎往往需要呼吸机辅助甚至入住重症监护室隔离治疗，此时CT 检查受到限制。

3.肺部超声在新型冠状病毒肺炎诊断监测病情变化中的优势

超声作为临床上另一重要的影像检查方法，具有操作便捷、价格低廉、灵活等特点已逐渐被应用于重症医学，尤其是针对不宜搬动、转运的重症患者，超声可以协助判断患者肺部病变的发生与变化，而且超声具有可重复性强、无创等特点，临床上就可以多次对患者进行重复检查，实时监测与评估。

3.1 肺部超声扫查方法

患者取坐位、仰卧位或侧位，以胸壁腋前线与腋后线为界，分别将双侧胸壁分为前、中、后三区，每个区又分为上下两个部分，选取5 ～12MHZ 超声探头，从多个切面、多个扫描层面依次观察肺和胸膜病变，并着重扫查病变好发部位。

3.2 正常肺部超声声像图主要表现

正常肺部超声声像图可表现为：A 线：超声探头垂直于胸壁，通过肋间隙作为透声窗，声束通过胸膜-肺表面可出现多重反射伪像，而表现为等距离排列的多条回声，强度随距离逐渐衰减。胸膜线：肋骨深面肺脏表面出现的一条随呼吸运动而不断滑动的高回声线。蝙蝠征：垂直于肋骨扫查时，上下肋骨与胸膜线共同构成蝙蝠征。肺部滑动征：肺部超声可见脏壁层胸膜随呼吸运动而滑动。沙滩征：M 超时可见胸壁形成的平行线状回声后方出现颗粒状的肺气回声。

3.3 异常肺部超声声像图主要表现

异常肺部超声声像图主要表现[4-7]为：B 线：由于声束多次反射与衰减以及振铃效应形成的自胸膜线向深面延伸的高回声。正常情况下，仅在侧胸部第十肋间隙探及B 线且一个扫描切面少于3 个。肺实变：实变肺组织内含气减少而呈现类似于肝实质样声像。空气支气管征：实变的肺组织内出现多发不均匀点状或者带状高回声的含气支气管。破布征：静态局限性肺实变的声像表现。四边形征：胸腔积液导致壁层胸膜、肺组织分离而与肋骨声影一并构成的四边形。正弦波征：在M 超时肺组织表面线随呼吸运动可形成类似正弦波样的表现。肺部搏动征：心脏搏动通过肺组织传导至胸膜，引起与心脏搏动频率一致的肺搏动征。平流层征：胸腔积气时M 超显示正常的沙滩征消失而表现出运动特征缺失的平流层征。

3.4 新型冠状病毒肺炎肺部CT 表现

新型冠状病毒肺炎早期CT 可发现肺内局限性炎性浸润影，好发于胸膜下，呈现不均匀实变影、磨玻璃影、小结节影,可伴有病灶内局部血管增粗密度增高，甚至极少部分患者早期CT 呈现阴性表现。进展期患者病灶增多、增大并相互融合，累及多个肺叶，呈“反蝶翼”样分布，实变区不断扩大，同时小叶间隔增厚并纤维化，可表现“铺路石”征，亦可见局部胸膜增厚、粘连牵拉。重症患者双肺呈弥漫性病变，进一步大面积实变，更容易观察到“铺路石”征和“空气支气管”,严重时可呈“白肺”，可见肺叶或肺段不张。可伴有胸腔积液与胸膜粘连，较少见到纵隔淋巴结肿大。恢复期，双肺病灶缩小，原实变区密度减淡呈磨玻璃影，病灶逐渐吸收至消失亦可残留少许纤维条索影[8]。

3.5 新型冠状病毒肺炎肺部超声表现

参照新型冠状病毒肺炎患者上述肺部CT 表现：可致单侧或双侧肺部炎症浸润，肺泡、肺间质积液水肿，肺实变，甚至出现胸腔积液。那么，在超声上，患者可以随着肺部病变的进展逐渐出现以下表现：双肺不对称性A 线减少甚至消失，“肺滑动征”消失而B 线增多甚至融合形成“瀑布征”，肺实变伴“空气支气管征”、“破布征”出现，胸腔积液形成“四边形征”与“正弦波征”。随着病情好转，患者病理性肺间质水肿和肺泡水肿逐渐被吸收，肺实变区不断缩小，B 线减少而A 线出现并不断增多，“空气支气管征”减少直至消失，胸腔积液吸收消失。因此，针对新型冠状病毒肺炎患者尤其是重症监护室的重症患者，可以通过肺部超声来实时动态观察患者肺部病变特点，为患者病情发展变化提供更多的影像学依据。

4.重症超声在新型冠状病毒肺炎的其他运用

新型冠状病毒肺炎重症感染患者可导致严重急性呼吸窘迫，部分患者还可致感染性休克。人体静脉系统中下腔静脉壁薄、顺应性良好。吸气时随着胸腔内压下降，下腔静脉回心血量增加，从而下腔静脉塌陷管径减小，而呼气时胸内压高，静脉回流随之减少，下腔静脉扩张管径增宽。感染性休克患者有效循环血容量减少，静水压增大，回心血量减少，下腔静脉充盈管径增宽。通过超声检测呼气末下腔静脉最大径（IVCmax）、吸气末下腔静脉最小径（IVCmin），按照公式RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]计算下腔静脉呼吸变异指数（RVI），通过呼气末下腔静脉最大径（IVCmax）和下腔静脉呼吸变异指数（RVI）可以估测患者的中心静脉压（CV P），有研究发现下腔静脉直径＞2.0cm，下腔静脉呼吸变异指数＜40% 是预测中心静脉压（CVP）＞10mmHg 的重要指标[9]。另一方面通过超声测定IVC、RVI、LVEDV，还能较好反映患者血容量，协助判断液体反应性，通过定性和定量测定休克患者的血流动力学状态，为临床指导液体复苏提供依据[10，11]，防止过度补液诱发的器官衰竭。此外重症超声还能帮助发现肺动脉栓塞、心包填塞、心力衰竭等其他休克病因。

5.小结

超声是一项价格低廉、操作简便、可重复性强的重要影像检查手段，针对不宜搬动的重症患者，能帮助评估肺内病变，弥补C T 诊断的不足。那么，对于新型冠状病毒肺炎重症患者，可以通过重症超声实时监测患者的肺部病变，并动态追踪病变的发生变化与转归。超声下病肺内可发现正常的A 线减少甚至消失，肺间质和肺泡内液体集聚致B线增多甚至融合，肺实变其内伴有“空气支气管征”、“破布征”，部分患者伴有一定程度的胸腔积液。超声还能通过测定IVC、RVI、LVEDV 等指标反映机体循环水平，定性并定量测定休克患者的血流动力学特点，综合评估，促进重症肺炎患者感染性休克液体复苏决策，指导血流动力学治疗。