子宫内膜癌手术治疗的进展

石 蕊，陈 妍，郭春霞

(牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

子宫内膜癌(Endometrial carcinoma,EC)是常见的妇科恶性肿瘤，是一种与肥胖相关的癌症，近年来，随着社会经济的不断发展、肥胖与代谢综合征等发病率的升高、人口老龄化加快等因素，其发病率及死亡率呈明显上升趋势[1]。宋晓[2]通过对30例EC患者病例的分析，结果表明，患者的平均发病年龄较国外研究小，且有年轻化趋势，非绝经期患者所占百分比显著高于国外，并且呈增长态势。目前EC的治疗原则主要为手术治疗，必要时辅以放化疗、内分泌等综合治疗方法。伴随科学技术的进步、人们生活质量的提高、腔镜设备的改进及操作技术的熟练掌握，EC患者的手术方式也发生了巨大的转变，从传统的开腹手术到腹腔镜手术及单孔腹腔镜技术，再到具有里程碑意义的达芬奇机器人手术系统(DVSS)。妇科微创手术发展到了新的高度。本文围绕以上几种手术方式的优缺点做一综述。

1 开腹手术

在腹腔镜手术问世之前，开腹手术是最为传统的一种手术方式，在治疗子宫内膜癌患者中具有极大优势。2016年美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南指出，年龄较大、子宫体积较大及有转移EC患者推荐行传统开腹手术[3]。首先，开腹手术术区视野暴露充分，且术者可以直接用手触摸病灶，在缝合、打结过程中可更好的感知打结力度；其次，若术中出现并发症，处理时更为准确高效[4]。虽说开腹行肿瘤切除及淋巴结清扫是治疗子宫内膜癌的传统方法，但其也存在一定的不足之处，比如说：手术创伤大，术中用时长，出血风险高且术后恢复慢等情况[5]。子宫内膜癌患者通常合并有高血压、糖尿病及冠心病等疾病，所以手术的风险也会相应增加[6]。同时，术者为了能够充分探查盆腹腔，将淋巴结清扫得更为彻底，往往会将切口延长至脐上，对于体型较为肥胖、腹部脂肪较厚的患者来说，如此大的切口不仅增加了患者术后切口脂肪液化、切口愈合不良、愈合缓慢及切口感染的风险，还延长了患者术后康复及住院时间，加重经济负担等不良情况的发生。此外，手术后另一较为常见的并发症是淋巴囊肿的形成，其原因为淋巴管未完全结扎或引流不通畅，同时还容易继发感染[7]。

2 腹腔镜手术

随着微创外科技术的不断更新发展，1989年Querleu首次实施了腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，在腹腔镜用于治疗妇科恶性肿瘤历史上具有里程碑意义[8]。目前腹腔镜越来越多的用于子宫内膜癌患者的治疗中，其中早期子宫内膜癌患者所占百分比更大。目前，对于早期子宫内膜病变患者，微创子宫切除术被认为是标准治疗方法[9-10]，而对于晚期的和特殊类型的EC患者，腹腔镜手术的局限性及可行性还需进一步研究。腹主动脉旁淋巴结切除术(para-aortic lymphadenectomy,PAL)在治疗妇科恶性肿瘤手术中具有重要的意义，2009年的FIGO手术病理分期，将盆腔淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移分别分为ⅢC1期、ⅢC2期。虽然，2015年NCCN指南表明EC无论术前为高危还是低危的患者，都应常规行盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫术，但部分学者不赞同此观点[11]，因此，EC患者腹主动脉旁淋巴结切除范围仍为争议问题[12]。杨纪实等[13]通过对比研究腹腔镜与开腹行PAL治疗子宫内膜癌，表明腹腔镜组淋巴结切除数量与开腹无差异，术中出血量较少，术后恢复更快，腹腔镜手术安全可行，比开腹手术具有一定优势。斯里[14]分析4908名子宫内膜癌患者病例也表明，腹腔镜手术相对于开腹手术优势明显。近年来多项研究表明，腹腔镜手术在治疗EC患者中，术后复发率和生存率等方面均优于开腹手术，具有创伤小、出血少、恢复快、术中使用镇痛药物少、术后疼痛感较轻等优点，并且可以安全有效的用于中高危EC患者的治疗[15]。同时，在保护患者盆底功能和性功能方面也有一定的优势[16]，亦可减少对术后排尿功能的影响，具有安全性。有研究表明，采用开腹与腹腔镜技术，患者术后肺栓塞、淋巴囊肿及残端感染等发生率相似[17]。腹腔镜手术中气腹可以使腹腔膨胀，从而给术者提供更大的操作空间，同时，镜头的放大功能也可以使组织更加清晰、更好辨认，因而可以到达开腹手术难以触及的区域，使淋巴结清扫得更加彻底，如闭孔神经下方淋巴结清扫。但腹腔镜手术也有不足之处，术中对患者的体位要求较为严格，需采取臀高头低位，某些肥胖、合并心肺功能异常的患者，很难达到此种体位，同时手术时间的要求也会较为严格，中转开腹的几率也相应增加。但有学者认为，对于肥胖患者，腹腔镜手术是剖腹手术的一种可行且安全的替代方法[18]。另外，腹腔镜手术的学习曲线较长，也要求术者要有较为丰富的经验[19]。腹腔镜手术的并发症来源还包括：腹壁穿刺孔种植、气腹、能量器械的热损伤等。腹腔镜技术是一把双刃剑，其选择主要取决于术者的手术经验，倘若术者操作娴熟，对二维图像辨识能力较强，能够很好地掌握各项并发症的防治技巧，腹腔镜的优势也会最大限度的被发挥出来，其效果可与开腹手术相媲美[20]，甚至优于开腹手术。但腹腔镜手术患者，预后的远期影响还需更多的研究来阐明[21]。

3 单孔腹腔镜技术

随着医疗器械的更新优化，微创理念的不断深入，单孔腹腔镜技术应运而生，并且在妇科肿瘤治疗领域得以开展。单孔腹腔镜在术中只需在脐部做一大小约2cm切口，将器械套置入其内，就可以进行操作。其优点不言而喻，手术利用人体脐部这一天然通道，借助脐周褶皱来隐藏手术切口，使切口愈合后达到美容的效果，这样不仅去除了病灶，还满足了患者的爱美之心，体现医者的人文关怀和对患者的心理支持，受到许多年轻女性的青睐。其优势还体现在术后疼痛轻，恢复快，切口感染发生率低等方面。同样，单孔腹腔镜也有其缺点，由于该技术操作通道数目少，手术部位局限，且器械较集中，对手术操作造成一定的影响，操作精准度也有所下降，手术耗时长，手术难度相对较大。由于这项技术开展的时间较短，其有效性及安全性尚需大量研究来证实[22]。有研究表明，早期EC全子宫切除术患者可行单孔腹腔镜手术治疗，并可以获得较为理想的效果，但对于淋巴结的切除有一定难度，转为常规腹腔镜手术或开腹手术机率较大[23]。刘妮等[24]研究发现，单孔腹腔镜手术耗时、出血量、淋巴结的切除数量、疼痛评分及住院时间等与常规腹腔镜手术相比基本接近。

4 达芬奇机器人手术系统(DVSS)

近年来，人工智能不断发展，1999年，DVSS问世，成为微创外科发展史上的里程碑，2005年获得并成为唯一被FDA批准在妇科领域推广应用的机器人手术系统。2006年，中国引进第一台DVSS并开展手术[25]。2016年有文献报道，全世界安装了约3200个机器人平台，其中美国有2223个[26]。机器人手术系统(robot surgery system)是新一代微创手术系统，具有三维成像系统，手臂灵活且稳定，此项技术同时融合了计算机的远程控制、三维图像的处理、仿生学以及人体工程学技术等[27]。三维成像系统可以放大手术视野超过10倍，术者可以精准地辨认解剖结构，确定操作距离[28]。最新一代DVSS于2015年发布，其体积相对较小、双臂更薄、更加符合人体工程学排列方式，多象限程序不需要更换系统，但是存在臂力不足等缺陷。机器人手术与腹腔镜技术相比，其优势体现在术中并发症的发生率、术中出血量和输血率、中转开腹率、术后静脉血栓栓塞(VTE)的发生率均较低，对淋巴结清扫更彻底，患者术后阴道残端并发症和切口疝也明显减少[29-30]。有研究显示，患有子宫内膜癌的老年女性也可以安全地接受机器人手术治疗[31]。但DVSS的大规模推广应用还面临着巨大挑战，其高昂的购买费用、检测、维护费用和手术费用阻碍其发展的重要原因[32]。目前，在我国由于受到这些方面的制约，DVSS在EC手术中还未得到广泛的开展。在美国，妇科医师若对腹腔镜及阴道镜使用不是很熟练的话，他们会优先考虑或者是更喜欢应用DVSS，因为他们认为该技术更简单易学。机器人手术系统被认为是一个理想的手术操作工具，因为其允许手术医生指导远程手术。此外，外科医生对机器人手术的学习兴趣要比传统腹腔镜手术浓厚[33]。同时，利用机器人进行手术，能够大大节省体力，从而可以完成更多的手术。但张守桃[34]认为，达芬奇机器人并不能完全取代传统的腹腔镜手术和开腹手术。

5 小结与展望

目前科学技术高速发展，伴随着医学领域也发生了翻天覆地的变化。从最初传统的开腹手术，发展到腹腔镜技术，随后本着微创的理念，单孔腹腔镜也应运而生，再到后来的达芬奇机器人手术系统，为子宫内膜癌患者提供了更多的选择。对于子宫体积较大或是有转移的患者来说，推荐选择开腹手术治疗；对于腹部脂肪较厚的肥胖人群或是患有糖尿病等合并症的患者来说，腹腔镜手术可减少术后切口脂肪液化、切口愈合不良及切口感染的发生率；对于年轻女性患者，单孔腹腔镜为更好的选择，其不仅可以去除病灶，而且能使切口更为美观；DVSS费用较为昂贵，假若经济条件允许的情况下，可以选择机器人手术。总之，科技的日新月异给我们带来了这一系列新技术，有的还需继续经过时间的考验，但我们相信，这些不同的手术方式一定会在不同的方面体现出各自的优势，在以后子宫内膜癌的治疗中发挥更大的作用。