人流术后DIC 1例

张 园，孙 青

(皖南医学院，安徽 芜湖 241000)

1 病历资料

患者女，37岁，2018年1月22日因“停经66天”于我院门诊行B超引导下无痛人流术，手术顺利，漂洗清出物见绒毛，术中出血不多，术后无明显腹痛，少量阴道流血。1月23日下午3时出现腹痛，晚7时腹痛加剧伴大量阴道流血，明显多于既往经量，色鲜红，于2018年1月23日22时17分急诊入住我院。既往史：2005年行剖宫产术，子宫腺肌症病史5年，无特殊症状未予处理。生育史：1-0-2-1(既往人流2次，分别为2000年，2015年，过程无特殊)。入院后查体：神志清楚，精神尚可，脉搏70次/min,BP 130/100mmHg。妇科检查：宫颈口无组织物堵塞，可见鲜红色血液自宫腔流出，量中，子宫前位，增大如孕3+月大小，压痛(±)。血常规：WBC：27.2×109/L，NEUT%：92.9%，HGB：111g/L，PLT：114×109/L。血凝常规：凝血酶原时间(PT)：>60s；活化部分凝血活酶时间(APTT)：61.5s；纤维蛋白原(Fib)：<1g/L；纤维蛋白原降解物(FDP)：210μg/mL；D-二聚体(D-D)：45.58μg/mL。B超提示：宫腔线后移，内膜约6mm，肌层系子宫腺肌症改变，直肠子宫陷窝可见液性无回声区，最大深度约31mm。根据体征、各检查结果，考虑为DICIII期(继发性纤溶亢进期)，遂立即开放静脉通道，予以人纤维蛋白原2g静滴，输入新鲜冰冻血浆400mL，并积极予以止血及抗感染治疗，动态监测血凝常规及血小板。1月24日再次输入新鲜冰冻血浆200mL，冷沉淀10u，人纤维蛋白原1g静滴。患者阴道流血渐减少，1月26日复查血常规提示血红蛋白58 g/L，予以输入红细胞悬液300mL。后情况逐渐好转，住院10d出院，出院前1d血常规：WBC：11.4×109/L，NEUT%：72.0%，HGB：93g/L，PLT：309×109/L。血凝常规：凝血酶原时间(PT)：10.7s；活化部分凝血活酶时间(APTT)：25.7s；纤维蛋白原(Fib)：2.24g/L；纤维蛋白原降解物(FDP)：2.74μg/mL；D-二聚体(D-D)：0.54μg/mL。

2019年6月26日患者因“停经68d，检查发现胚胎停止发育4d”再次入我院。6月14日我院B超见原始心管搏动，6月22日及24日我院复查B超均未见明显心管搏动。入院后查体无特殊，全身表面皮肤无瘀点瘀斑。妇检：阴道：畅，粘膜正常，见少许褐色分泌物；宫颈：光；宫体：后位，增大如孕3+月大小，质硬，无压痛。急查血常规：WBC：13.2×109/L，NEUT%：88.0%，HGB：96g/L，PLT：278×109/L。血凝常规：凝血酶原时间(PT)12.3s；活化部分凝血活酶时间(APTT)：23.1s；纤维蛋白原(Fib)：2.12g/L；纤维蛋白原降解物(FDP)：26.06μg/mL；D-二聚体(D-D)：6.74μg/mL。因考虑患者存在人流术后DIC病史，现血凝稍增高，遂予以低分子肝素5000IU皮下注射抗凝处理。6月27日晨查房，患者诉阴道出血多，妇检见宫颈口组织物堵塞，立即予以行清宫术，手术顺利，漂洗组织物见绒毛，术中出血约20mL，术后予以促宫缩、抗感染处理。中午，患者厕所内晕倒，家属唤醒，神志清楚，阴道出血较前明显增多，予以加快缩宫素静滴，加用垂体静滴止血，急查血常规：WBC：20.2×109/L，NEUT%：92.1%，HGB：78g/L，PLT：216×109/L。血凝常规：凝血酶原时间(PT)14.1s；活化部分凝血活酶时间(APTT)：33.7s；纤维蛋白原(Fib)：1.53g/L；纤维蛋白原降解物(FDP)：145.16μg/mL(0-5)；D-二聚体(D-D)：12.73μg/mL。该患者此次血凝异常主要表现为FDP及D-D升高，考虑既往DIC病史，遂予以输注新鲜冰冻血浆200mL及红细胞悬液200mL。后出血渐减少，动态监测血常规及血凝常规，FDP及D-D逐渐趋于正常，HGB渐下降，遂再予以输注红悬两次共800mL。于7月2日出院。

2 讨论

该患者既往人流3次，分别为2000年，2015年，2018年1月，前两次均无特殊异常，2005年行剖宫产术。血型A型RH阳性。2018年早孕人流及2019年稽留流产妊娠物清除后出现大量阴道流血及血凝明显异常，综合各相关科室会诊及检查结果，2018年出血诊断人流后DIC基本明确，2019年再次出现类似情况，考虑有以下几种可能：

2.1 羊水栓塞在孕产妇，引起DIC的主要原因考虑系羊水栓塞，该病发病率低，死亡率极高，主要发生于分娩期及产后，在宫颈撕裂、流产、羊膜穿刺术等情况下也偶有发病。动物研究发现，如果羊水栓塞导致动物死亡，注入的羊水有形成分的量必须达到一定量[1]。该患者仅孕2月余，羊水量极少，依此观点暂不考虑是羊水栓塞。近年来有文献表明羊水的有形成分并不是羊水栓塞的致病因素，而是其所含的某些介质在起主导作用即免疫介导的反应[2]。前列腺素和白三烯具有促凝血酶活性或引起血小板聚集导致血管内凝血。白三烯(LT)是一组具有多种作用的生物活性物质,参与炎症和变态反应,认为它是过敏反应的重要介质[3-4]。依此观点该患者只要存在羊水，不论羊水量多少均有发生羊水栓塞的风险，产妇多次妊娠及流产，对子宫特别是子宫下段和宫颈损伤较大，会增加栓塞风险，此种可能性不能排除。

2.2 稽留流产稽留流产时,胚胎死亡后，胎儿血管内皮细胞的损伤、凝血酶原激酶的释放及细胞通透性的变化，损伤的内皮细胞及上皮细胞释放大量的组织因子，组织因子进入母体循环系统，激活内源性凝血系统，导致DIC。胚胎死亡4～5周时,约1/3存在DIC。该患者胚胎死亡时间较短，最长不超过2周，考虑因死亡胚胎引起母体发生一系列变化造成出血的可能性较小。文献表明，稽留流产在清宫前血检在正常范围内,清宫术中阴道流血不多,而清宫后10～30min出现难以控制的阴道大量流血,此时血检出现典型的DIC表现,可能是清宫的机械刺激或宫缩,促使大量的促凝物质入血而诱发急性 DIC[5]。该患者2019年系清宫术后3h出现血凝异常，仅为FDP及D-D异常，系提前予以低分子肝素皮下注射，及时清妊娠组织阻断了DIC进展，还是考虑清宫的机械刺激导致血凝异常暂不能确定。

2.3 抗体效价累积联想到母儿RH血型不合的发生机制，RH血型不合引起的新生儿溶血病一般发生于多次孕产妇,且妊娠胎次越多,孕妇血中的免疫性抗体效价也越高,对胎儿的损害也越严重[6]。结合患者既往人流史，是否可以考虑系多次妊娠及人流，妊娠物中某种物质刺激机体产生抗体，多次妊娠抗体效价累积致此次产生过敏反应导致出血。

综上，此例患者诊断尚不明确，但病例实属罕见，可能是羊水中有形成分入体造成羊水栓塞，可能是清宫的机械刺激导致急性出血，也可能是妊娠物中物质刺激机体产生抗体累积发生过敏反应。第三种可能性仅是提出的一种大胆猜测，暂无明确病理证实。临床上遇到同种病例较少，相关文献报道亦较少，罕见病例需引起临床医生重视，对于已出现过清宫术后DIC倾向并已生育过的女性建议绝对避孕。