盆底功能障碍性疾病的研究进展

杨 月，陈 妍，石 蕊，姜 微，卢秋阳，杨宝丽

(1.牡丹江医学院研究生院;2.牡丹江医学院附属红旗医院妇产科，黑龙江 牡丹江 157011)

盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)是盆底器官脱垂及功能性尿失禁的总称，表现为子宫脱垂，压力性尿失禁，排便障碍，性生活障碍等。随着我国人口老龄化现象加剧，PFD发病率也上升，成年女性的发病率可高达10%，在未来30年内PFD发病人数可上升到现在的一倍[1]。女性盆底功能障碍性疾病已成为影响人类生活质量的五大慢性病之一，严重影响中老年妇女的健康和生活质量。

1 影响盆底肌功能的因素

1.1 妊娠和分娩女性在经历妊娠及分娩后，盆底肌损伤较为严重。随着宫腔内胎儿的生长，子宫渐大，腹压增加产生的牵拉作用使盆底肌力下降、结缔组织薄弱。经阴道分娩的妇女其盆底肌组织因牵拉而损伤；有数据表明经阴道分娩的女性，其盆底肛提肌的拉伸长度可达分娩前的3倍以上，神经长度可拉伸到原来长度的4/3;且经阴道分娩，阴部神经的传导时间也更长[2]。研究表明，剖宫产术对盆底肌损伤与顺娩相比相对较小，Don W[3]、Brown S[4]均认为顺娩对盆底肌的损伤较大，Sarah F[5]认为剖宫产和顺产的产妇其盆底肌强度差异具有统计学意义。此外，剖宫产对盆底肌可能起短时间的保护作用，但长期的保护作用尚未明确，因此有些孕妇为保护盆底肌而直接选择剖宫产术结束分娩的方式是盲目的，因为剖宫产术后感染、肠粘连、子宫出血等风险均会增加[6]。

1.2 产次及阴道器械助产随着分娩次数增多，盆底肌受到损伤的次数就增多，盆底肌肉、血管等反复受损。Wesnes S L[7]等研究表明产次是盆底肌损伤的主要危险因素之一，女性在经历一次分娩后，更易发生尿失禁。Valeton[8]也认为产次是盆底肌损伤的危险因素。毛卉[9]等的研究表明阴道器械助产如产钳，对盆底肌损伤风险增加 3.4～14.7 倍，Rosier[10]认为侧切对产后尿失禁和盆底功能的发生率没有影响，因此产钳助娩是盆底肌损伤的影响因素，但侧切对盆底肌的影响尚未明确。

1.3 遗传因素近年来国内外学者[11]认为盆底结缔组织中细胞外基质如弹性纤维的含量和结构改变与盆腔器官脱垂(POP)的发生具有相关性。Victoria[12]的流行病学研究表明，有POP家族史的患者比无POP家族史的患者POP的发生率显著增高(RR=4.15，95%CI为3.13～5.41)，提示遗传因素与盆底肌功能的相关性。

1.4 年龄Wesnes[13]将年龄以12年为限划分数个年龄段，发现每个年龄段比前一个年龄段盆腔器官脱垂患病可能性增加了40%。国内学者[11]研究资料显示年龄是复发的危险因素，随着年龄的增加，术后复发的可能性相应增加。而Park[14]研究结果则认为年龄<60岁的女性复发风险更高。年龄因素与盆腔器官脱垂患者术后复发的关系尚需更多的临床研究来验证。

1.5 肥胖Gyhagen M[15]分析了未产妇妊娠期间身体质量指数(BMI)与孕妇妊娠期间尿失禁发生呈正相关，Liang C C[16]认为妊娠前BMI≥30kg/m2是导致妇女妊娠期压力性尿失禁的主要影响因素，Alexis[17]报道分娩时BMI≥28kg/m2和孕期超重是尿失禁发生的高危因素。

1.6 糖尿病、高血压糖尿病、高血压患者的盆底肌功能相对较差，患者易发生渗透性利尿，致机体营养流失，盆底肌力收缩性下降，神经、肌肉缺血缺氧损伤，Chuang et[18]调查表明，产后2年的女性，患有妊娠期糖尿病的孕妇相对于正常孕妇发生尿失禁风险大大增加，因此，妊娠期糖尿病是尿失禁的危险因素。

2 盆底功能障碍性疾病的类型

2.1 尿失禁Dolan[19]研究发现女性中约20%～50%有尿失禁症状，其中10%左右症状较为明显。尿失禁可分为：(1)压力性尿失禁，是指每当妇女发生大笑或者剧烈咳嗽时，尿道外口便有尿液流出。(2)急迫性尿失禁：常表现为排尿频率增加，尿急迫感，或在睡眠中出现不自主排尿，不受意志控制。(3)混合性尿失禁：指上述两种尿失禁类型同时出现。(4)功能性尿失禁：常发生于女性听到流水声后突发尿意，如不能及时如厕，便会发生尿失禁的现象,常于精神紧张等情况下发生。(5)充溢性尿失禁：是指膀胱在极充盈状态下部分尿液流出的现象，可导致肾损和尿路梗阻。(6)反射性尿失禁：当脊髓发生损伤，影响了脊髓反射中的内脏反射，此时上运动神经元被完全损伤，患者在排尿时没有感觉，症状呈间歇发作。(7)产后尿失禁：专指女性因妊娠分娩而引起的尿失禁，朱兰[20]等研究发现，30%～70%孕产妇会发生产后漏尿，由于未受到患者足够重视，就诊率较低。

2.2 膀胱过度活动症(OAB )OAB表现为有突发强烈尿感，但不易被主观意志所控制，常有与尿急相伴的尿失禁现象。从尿动力学来讲，此类女性逼尿肌比正常女性活跃。鲍颖洁[21]等研究发现，OAB 患病率在男性为7%～27%，在女性中为9%～43%，65岁以上女性患病率明显上升。随着我国社会人口老龄化加速，在社会及家庭压力的双重压力下，OAB的发病率呈上升趋势。

2.3 盆腔器官脱垂(POP)过早参加体力劳动使分娩后妇女盆底肌肉组织受损。多数患者于盆底器官脱出于阴道口外方来就诊，部分患者可伴有腹痛及小腹坠胀感，平卧时腹痛等症状会减轻。由于阴道组织、宫颈甚至宫体的暴露，患者也可伴发尿路感染。

2.4 慢性盆腔疼痛(CPP)CPP患者的症状可表现为长时间或慢性痛，通常伴有认知、行为、性和情绪的变化，以外阴痛最为常见，局部压力增加，例如试图性交或使用棉塞时疼痛加重。钟春燕[22]等研究发现，患者外阴疼痛的终生患病率大约为5%～19%，以年轻女性最常见。由于疼痛及心理活动均会兴奋中枢系统，慢性盆腔疼痛患者中伴有心理异常者可达60%，长期有心理疾病的女性，也会伴有慢性盆腔疼痛。

2.5 女性性功能障碍(FSD)FSD是指发生在女性性反应周期(性欲障碍、性唤起障碍)的一个或多个环节中的病症，或出现与性交有关的疼痛。FSD发病原因很多，目前倾向于多种因素共同作用，客观因素包括社会因素；主观因素包括心理及内分泌因素；局部因素包括神经血管及肌肉因素。

2.6 排便功能障碍排便功能障碍包括功能性便秘与粪失禁，可表现为排便次数减少及便不尽感，妊娠期便秘发生率非常普遍，Kocaoz[23]研究发现，与没有便秘的妊娠女性相比，妊娠期间便秘和尿失禁相关(OR=4.168; 95%CI：1.746～9.949)，朱兰[20]的调查也表明便秘是发生尿失禁的风险因素之一，与妊娠前相比较，孕期、分娩后6周及6月便秘对尿失禁的发生率均有一定的影响，其危险系数分别为1.218、1.870、1.500。

3 盆底功能障碍性疾病的治疗

盆底功能障碍性疾病的治疗方法分为手术治疗与非手术治疗。手术治疗指经阴道或腹部重建盆底，使骨盆结构及功能恢复，术后患者的症状可以得到明显的缓解。范晓东[24]研究发现，约40%的患者在手术完成后的三个月出现了排尿困难等新的症状。轻、中度患者提倡使用非手术治疗方法，如盆底康复疗法，方法简单，疗效显著，应用广泛，被患者逐渐认可。

3.1 盆底肌肉训练(PFMT)最常用的是Kegel训练，经典 Kegel训练是指患者控制自身盆底肌肉，使之按不同模板进行自主收缩，通过对盆底肌肉有规律地收缩与放松，加强盆底肌新陈代谢能力，提高肌力。Zahariou[25]认为Kegel训练可以增强盆底肌功能。部分学者[26]研究发现孕期进行Kegel训练的产妇阴道分娩率更高，阴道分娩条件更好。在Stafne S N[27]的研究中，实验组的孕妇从孕12周开始Kegel训练，对照组则没有，在分娩后的盆底肌检测中，两组间差异具有统计学意义，Herderschee R[28]研究了1583名产后压力性尿失禁患者，结果显示经盆底肌肉训练的患者治疗后效果显著，Falkert[29]也做了类似研究，结果与Herderschee R[28]的相同。

3.2 盆底肌肉生物反馈训练(PFMB )盆底肌肉生物反馈训练是采用模拟生物信号，主要包括声音或视觉信号，来反馈盆底肌肉的状态，指导其康复锻炼，改善尿失禁、治疗盆腔器官脱垂。常用仪器有生物反馈刺激仪、阴道压力计、阴道哑铃等。韩炜[30]研究发现，生物反馈治疗的有效率可达 70%～80%，方法简单易行，适用性高，患者较易接受，因此广受好评。

3.3 盆底电刺激盆底电刺激是利用电流刺激盆底部神经及肌肉的方法，使盆底肌在电流的作用下得到激活，从而恢复盆底肌的弹性及收缩能力，通过放置在阴道内的电极，可以评估盆底肌功能，制定相应的方案，再通过不同强度的电流刺激而达到治疗效果。从而达到治疗PFD的目的。目前临床上多采用生物反馈联合盆底电刺激法或联合盆底肌训练治疗各种PFD。韩艳艳[31]等研究发现，生物反馈联合电刺激治疗能提高患者的性生活质量，在改善女性性功能方面有效率可达80%。初产妇在产后的10个月内进行盆底电刺激治疗，远期可以显著降低POP的发生率。

3.4 体外磁神经强化体外磁神经强化是指使用磁刺激治疗仪，无需使用电极，通过不停变化的电磁脉冲使盆底神经产生神经冲动，带动盆底肌收缩，增强盆底肌肉力量，改善盆底肌功能。研究表明[20]，相对于电刺激，盆底肌对磁刺激的敏感性更强，且治疗过程中患者的疼痛感相对更小,但磁刺激对盆底康复的有效性和疗效持续性等还需要大样本的研究来证实。

3.5 中医康复疗法中医文化源远流长，博大精深，中医盆底康复疗法有很多，中药的内服外用，针灸等，都取得了很好的疗效。国内研究表明[32]，联合盆底肌肉锻炼及中药疗法，不仅可以提高人体免疫力，强化肌力，还可以提高盆底肌收缩力， 一举三得。中西医治疗产后盆底盆底功能障碍性疾病各有一定疗效，联合应用效果更佳。

4 小结

综上所述，盆底功能障碍性疾病对各年龄段及不同生活环境及生育情况的妇女都有着影响，表现类型也各不相同，盆底功能障碍长时间存在不仅影响着当代女性的身体健康，对其心理健康也会造成很大的危害，甚至会发生严重的心理疾病，因此我们要重视盆底组织的现况及护理，提高对PFD的认知，避免其的发生。现如今，盆底康复的治疗方法已得到大众高度关注，其方法简单，样式多样，疗效显著，大众接受度与满意度逐渐提高但同时，盆底康复治疗方法问世时间尚短，循证医学证据尚不充分，不同患者应根据自身情况制定不同康复方案，相信随着实践的积累，盆底康复治疗方法的优点会更加显现出来。