进行性多灶性白质脑病合并HIV相关脑病一例

彭炜 王玉梅 赵文泳 王扶骞 南元军 刘义民 周华军

患者，男，33岁，因“言语不利1月余”于2019年6月12日入院。入院前1个多月患者无明显诱因出现言语不利，起初为找词困难，逐渐进展至不能讲出流利句子，同时出现识字困难,记忆力和计算力均下降。起病后不伴发热、头痛、肢体无力、抽搐、视野缺损、饮水呛咳。为求进一步治疗遂来武威市人民医院就诊。既往身体健康，否认吸毒史和免疫抑制药物应用史。个人史：夫妻关系不和，长期久居外地。入院体格检查:T 36.4 ℃,P 84次/分,Bp 119/78 mmHg。专科体格检查：不全运动性失语，记忆力、计算力、复述能力均下降，右侧肢体腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。入院后辅助检查：脑脊液：脑脊液常规：细胞总数1×106/L(0～8×106/L，括号里为正常参考值范围，以下相同)，WBC计数1×106/L(0～8×106/L)，脑脊液多核细胞100×106/L(80～240×106/L)；脑脊液生化、脑脊液蛋白电泳、脑脊液病毒抗体结果无明显异常；脑脊液结核抗体试验结果阴性。细胞学、结核分支杆菌T细胞斑点试验(T-SPOT)、抗神经元核抗体1型(Hu)、特异性抗小脑Purkinje细胞抗体(Yo)、抗神经元核抗体2型(Ri)结果均正常。血常规：WBC计数2.63×109/L(4.00～10.00×109/L)，淋巴细胞绝对值0.8×109/L(0.8～4.0×109/L)，中性粒细胞绝对值1.23×109/L(1.20～6.80×109/L)。辅助性T细胞(CD4+)1.32%(31.00%～60.00%)，抑制性T细胞(CD8+)73.94%(13.00%～41.00%)。患者脑脊液多瘤环状双链DNA病毒(JC)病毒DNA检测阳性，确诊为进行性多灶性白质脑病(PML)。患者2019年6月15日头部MRI检查结果：MRI T2液体衰减反转恢复序列(Flair)左侧颞叶可见片状高信号，扩散加权成像(DWI)可见病灶低信号、边缘弥散受限，核磁表观弥散系数序列(ADC)高信号(图1)。头部增强MRI检查结果：T1、T2、T2 Flair、T1WI像上增强扫描T1+C序列可见左侧额顶叶皮层下白质受累，未见病灶强化及占位效应(图2)。艾滋病抗体初筛结果示抗-HIV阳性,分离血清，于甘肃省疾病预防控制中心行蛋白免疫印迹法试验(WB)确定HIV带型用来确定个体有无HIV感染及感染分型，结果显示：P17.P23.P31.Gp41.P51.P66.Gp120.gP160,抗-HIV阳性。入院后给予患者抗病毒及对症治疗。家属知晓病情后,要求出院,1个月后患者死亡。

图1 患者2019年6月15日头部MRI检查结果(A～D：MRI T2 Flair左侧颞叶可见片状高信号；E～F：DWI可见病灶低信号、边缘弥散受限，ADC高信号；如箭头所示)

图2 患者2019年6月15日头部增强MRI检查结果(A～C：T1、T2、T2 Flair、T1WI像上增强扫描T1+C序列可见左侧额顶叶皮层下白质受累，未见病灶强化及占位效应；如箭头所示)

讨 论

PML是一种亚急性脱髓鞘疾病，发病原因为JC病毒激活导致局灶或多灶性神经功能缺损。JC病毒是一种多瘤病毒，存在于约65%的正常人群中，这种病毒在城市污水中含量较高[1]。其到达脑组织后首先合成早期病毒蛋白——T抗原，T抗原会引起少突胶质细胞溶解破坏，进而影响髓鞘合成，导致神经纤维髓鞘脱失及少突胶质细胞溶解性损伤。PML最常见于艾滋病晚期、白血病或霍奇金淋巴瘤、多发性硬化和器官移植后需要长期使用免疫抑制药物的患者[2]。

此病主要临床表现包括笨拙、进行性乏力、言语障碍或视野缺损、癫痫发作、神经精神病学和认知异常。PML独特MRI影像学表现为病灶经常在灰质-白质界面具有扇形边缘。此病的确诊有赖于组织病理学结果证实，若不能进行脑组织活检，诊断进行性多灶性白质脑病需具备以下几点[3]：(1)存在持续的进行性多灶性白质脑病典型临床表现及症状；(2)脑脊液JC病毒DNA检测结果阳性；(3)头部MRI检查发现有PML的典型影像学特征。

高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)可使50%～60%的PML患者头部MRI影像学病灶停止扩大[4]。早期应用HAART可将患者1年生存率提高至50%，联合康复治疗可以缓解患者病情。有研究报道经治疗后患者可以再次回归工作岗位[5]。

HIV对中枢神经系统的损害包括4个方面[6]：(1)HIV可造成原发性损害，如引起脑炎、无菌性脑膜炎等；(2)HIV感染对神经系统造成的影响主要是机会性感染，如弓形虫脑炎、巨细胞病毒性脑脊髓炎等；(3)HIV感染可并发神经系统肿瘤，主要为非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波济氏肉瘤等；(4)引起脑血管病，如HIV感染导致相关中枢神经系统血管炎、脑出血、脑萎缩及多发性腔隙性脑梗死等。

PML是一种可治疗的HIV中枢神经系统并发症，若临床怀疑此病，即使病情比较严重也可通过早期诊断(若有必要可采用大脑病理组织活检)和皮质类固醇治疗达到良好的预后。