不同剂量右美托咪定联合芬太尼对ICU 机械通气患者术后转归的影响*

吴金捧，张波涛 ，孙超帅 ，陈 勇 ，刘翠颖 ，刘光磊 ，李建辉

（1. 河北省保定市安新县医院，河北 保定 071600； 2. 河北省保定市安新县和平医院，河北 保定 071600）

重症监护室（ICU）收治的患者多病情危急严重，其中大部分患者出现呼吸功能减弱，甚至衰竭等症状，需进行呼吸支持治疗干预，其中有创机械通气治疗是ICU呼吸支持的主要治疗方式[1－2]。但该过程中需经鼻、口进行气管插管，会导致较强的疼痛感，有一定的刺激性，严重影响患者的顺应性和依从性，可能导致焦虑、烦躁等不良情绪[3－4]，故需在机械通气治疗时进行相应的镇静镇痛辅助治疗。目前，ICU 常用镇静镇痛药物主要为阿片类受体激动剂（如芬太尼等），虽然镇痛效果良好，但应用过程中易引起呼吸抑制、血流动力学不稳定及术后转归效果较差等问题[5]。理想镇静状态应是达到较好睡眠的同时易唤醒，后遗症少，不良反应轻及术后转归好等。右美托咪定属α 肾上腺素受体激动剂，镇静镇痛效果较强，被相关指南推荐为麻醉辅助药物[6－7]，但对其具体用法用量并未形成共识。本研究中观察了不同剂量右美托咪定联合芬太尼对ICU 机械通气患者的镇静镇痛效果及对术后转归的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：能耐受机械通气治疗；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；精神状态、认知功能正常。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》中的医学伦理学要求，患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：严重心、肝、肾功能不全；手术禁忌证；长期镇静、镇痛药物使用史；临床资料缺失或不完整。

脱落／剔除标准：中途自愿退出本研究；给药期间出现严重并发症；给药期间指标未收集完整。

病例选择与分组：选取安新县医院 ICU 2017 年5 月至2019 年5 月收治的术后行机械通气治疗的患者98 例，随机分为A 组和 B 组，各49 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。详见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（n ＝49）

1.2 方法

两组患者进入ICU 后均行机械通气，通气开始前均予枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076，规格为每支 2 mL ∶0.1 mg）0.3 μg ／（kg·h）持续静脉泵注，并联合盐酸右美托咪定注射液( 江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格为以右美托咪定计每支 2 mL ∶0.2 mg)持续静脉泵注，其中 A 组剂量为 0.5 μg ／（kg·h），B 组为 1.0 μg ／（kg·h）。治疗期间实时监测生命体征。

1.3 观察指标

镇静效果及评分采用Ramsay 镇静分级标准评估[8]，Ⅰ级，焦虑及烦躁不安；Ⅱ级，安静，能服从医师口令；Ⅲ级，仅对医师指令有反应；Ⅳ级，轻度入睡，轻度刺激后有反应；Ⅴ级，深度入睡，对轻度刺激无反应。Ⅰ级为无效镇静，Ⅱ～Ⅳ级为有效镇静，Ⅴ级为过度镇静，得分范围1 ～5 分，分值越高表明镇静效果越好。评估相关临床指标，包括达到理想镇静时间、芬太尼用量、术后苏醒时间、术后1 h 镇静镇痛评分。采用视觉模拟评分（VAS）法评价疼痛程度，满分10 分，得分越低表明疼痛程度越轻。监测患者用药前（T0）、用药 1 h（T1）、用药 6 h（T2）、用药 12 h（T3）、苏醒（T4）等时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；监测用药期间的血流动力学指标；观察治疗期间患者不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表5。

3 讨论

机械通气治疗是在呼吸机的辅助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积的有创通气治疗方法，在ICU 呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗中有重要作用。但气管插管等有创操作会对患者造成一定损伤，导致患者难以耐受，顺应性、依从性降低，不利于机械通气治疗的顺利进行。对此，目前临床主要采用术前镇静镇痛干预，常以芬太尼等阿片类药物进行镇痛治疗，效果显著但不良反应较大，易出现血流动力学波动大和呼吸抑制等问题[9]，故需给予相应的辅助治疗药物确保镇静镇痛效果及改善转归效果。右美托咪定可显著提升机械通气患者的镇静镇痛效果，但剂量尚存争议。

表2 两组患者镇静效果比较[例（%），n ＝49]

表3 两组患者相关临床指标比较（，n ＝49）

表3 两组患者相关临床指标比较（，n ＝49）

组别A 组B 组t 值P 值达到理想镇静时间（min）23.49 ±5.98 21.91 ±6.23 1.281 0.203芬太尼用量（ g）349.37 ± 42.14 341.09 ± 43.07 0.962 0.338术后苏醒时间（min）6.04 ± 2.07 9.73 ± 3.15 6.853 0.000 Ramsay 评分（分）3.09 ± 1.10 3.30 ± 1.09 0.949 0.345 VAS 评分（分）2.04 ±0.79 1.89 ±0.73 0.976 0.331

表4 两组患者血流动力学指标比较（，n ＝49）

表4 两组患者血流动力学指标比较（，n ＝49）

注：与 B 组同时点比较， P ＜ 0.05。

指标平均动脉压（mmHg）心率（次 ／分）组别A 组B 组A 组B 组T0 101.32 ± 9.38 102.87 ± 9.46 82.81 ± 7.94 82.09 ± 7.91 T1 100.13 ± 11.79 109.12 ± 11.34 83.17 ± 7.85 89.10 ± 8.99 T2 102.83 ± 10.58 106.48 ± 12.71 81.94 ± 7.76 85.11 ± 8.09 T3 100.78 ± 10.17 112.63 ± 10.67 82.16 ± 8.24 91.44 ± 9.15 T4 103.14 ± 10.63 107.24 ± 10.64 80.85 ± 7.97 87.98 ± 9.08 t 值1.813 5.934 1.681 4.925 P 值0.078 0.000 0.093 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%），n ＝49]

本研究结果显示，两种剂量右美托咪定镇静效果相当。右美托咪定作用机制为激活中枢蓝斑核受体，抑制交感神经活性，减少中枢神经系统的去甲肾上腺素释放，从而使患者获得镇静、镇痛效果和进入拟睡眠状态，有利于机械通气治疗的顺利进行[10－11]。两组患者达到理想镇静时间、芬太尼用量、Ramsay 镇静评分、VAS 评分无明显差异，而A 组患者术后苏醒时间明显短于B组，进一步表明不同剂量右美托咪定的镇静镇痛效果相当，但小剂量有利于术后苏醒时间的缩短，有利于术后获得良好的转归[12－13]。A 组患者在各监测时点 (T0除外)的MAP 和HR 的波动性明显小于B 组。右美托咪定可通过降低体内谷氨酸的浓度而减轻对脑部的损伤，有效保护海马神经元的功能，同时可增加脑部组织的氧气供应，改善脑部血流动力学，因此，其虽然对中枢神经系统的抑制作用较强，但不会对患者的血压、HR、呼吸等造成不良影响[14－15]。A 组患者不良反应发生率显著低于B 组，提示低剂量右美托咪定对患者中枢神经系统的影响相对较小[16]。

综上所述，低剂量[0.5 μg ／（kg·h）]右美托咪定持续静脉泵注可使ICU 机械通气患者获得良好的镇静效果，缩短术后苏醒时间，且治疗期间血流动力学指标波动小，不良反应发生率低，利于患者获得良好的术后转归。