超越私有:英国保守党政府国有医院改革探析(1979—1997年)

(1.南京体育学院 马克思主义学院，江苏 南京 210023；2.安徽省社会科学院 历史研究所，安徽 合肥 230051)

英国保守党领袖撒切尔夫人上台后，在新“自由主义”(Neo-liberalism)理念影响下，掀起私有化改革浪潮，国有医院也在改革之列。国外学界以英国保守党政府国有医院改革为题的研究成果相对薄弱，约翰·莫干(John Mohan)的《计划、市场与医院》是代表性的著作，通过梳理20世纪英国医院发展演变过程，考察计划与市场对医院的影响。杰弗里·李维特(Geoffrey Rivett)的《1823—2015年伦敦医院体系的发展》探析了伦敦地区急救医院的发展演变及其影响。美国纽约大学弗朗西斯卡·弗兰斯尼(Francesca Frosini)的博士论文《国有医院的分权化：以英国NHS基金信托(Foundation Trusts,FTs)为例》，认为基金信托并未改善英国医疗服务的有效性。此外，国外学者对英国国有医院改革的研究多包含在国民健康服务体系(National Health Service，简称NHS)的著作中，如：查尔斯·韦伯斯特(Charles Webster)的《国民健康服务体系政治史》；鲁道夫·克莱因(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：从创造到革新》从政治角度对NHS的制定及实施进行考察，并探究了国有医院的变化；艾莉森·波洛克(Allyson Pollock)的《NHS集团：我们卫生照护的私有化》聚焦于NHS医院、初级医疗及老年人护理服务等组成部分，认为政府的市场化改革破坏了医疗服务的整体性，使NHS逐步私有化。(1)John Mohan,Planning,Markets and Hospitals,London and New York:Routledge,2002;Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823 —2015,London:The King’s Fund,2015;Francesca Frosini,Decentralization of Public Hospitals:The Case of Foundation Trusts in the English National Health Service,Robert F.Wagner Graduate School of Public Service,New York University,2009；Charles Webster,The National Health Service:A Political History,Oxford:Oxford University Press,2002;Rudolf Klein, The New Politics of the NHS:From Creation to Reinvention,London:Radcliffe Publishing,2010;Allyson Pollock, NHS Plc:The Privatization of our Health Care, London and New York:Verso Books,2004.国内学者在考察英国保守党政府私有化改革、福利制度、社会保障制度、医疗服务体系等问题时涉及到国有医院改革。(2)如毛锐：《私有化与撒切尔政府的社会福利制度改革》，《山东师范大学学报》2007年第4期；毛锐：《撒切尔政府私有化政策研究》，中国社会科学文献出版社2015年版；闵凡祥：《国家与社会：英国社会福利观念的变迁与撒切尔政府社会福利改革研究》，重庆出版社2009年版；丁建定：《英国社会保障制度史》，人民出版社2015年版；李玲、江宇：《中国公立医院改革——问题、对策和出路》，中国社会科学文献出版社2012年版；黄清华：《公共医疗卫生资源公平分配的伦理和法律问题——以英国NHS分配伦理和法律为参照》，《国外社会科学》2014年第2期，等。总之，学界或从宏观方面考察英国医院的发展历程，或从政党政治、法律法规等微观方面探究英国医疗服务体制改革，但对于现代政治中，医院改革与政府、市场、社会互动关系的研究重视不够。本文在借鉴上述研究成果基础上，通过考察1979—1997年英国保守党政府国有医院改革历程，运用现代社会治理理论，探析改革进程中国有医院与政府、市场、社会的互动关系，试图揭示医院改革的内在规律，为我国当前的医疗服务改革提供借鉴。

一、英国国有医院改革的背景

1948年7月，英国工党政府在社会主义理念影响下，建立了为全民提供免费医疗的国民健康服务体系，将绝大部分医院收归国有，国有医院即NHS医院作为该体系的重要组成部分，对全民免费医疗发挥举足轻重的作用。然而，到20世纪70年代，国有医院的弊端日益显现。

首先，以国家税收为主要资金来源的国有医院开支过大，政府财政负担过重。国有医院一直以来是NHS支出的大头，占该体系总开支的50%以上。(3)Alison Talbot-Smith and Allyson M.Pollock,The New NHS a Guide,London and New York:Routledge,2006,p.48.70年代，其占NHS预算的70%，造成每年高达4亿英镑的财政赤字。为此，卫生部门不得不限制病人数量、关闭病房并缩减医务人员。而此时社会变化使卫生开支攀升的压力不断增加。一是老龄人口比例不断攀升。“到1981年，65岁及65 岁以上的人员占人口总数的17%，而1961年为15%，1901年为5%。”(4)[英]阿萨·布里格斯著、陈淑平等译：《英国社会史》，商务印书馆2015年版，第372页。老龄人口增加，必然推动医疗开支增长。二是疾病谱发生变化。随着人们生活水平的提高，对生命健康威胁最大的不再是肺结核、霍乱、麻疹、疟疾等传染性疾病和营养缺乏症，而是心脏病、中风、癌症等慢性疾病。据NHS数据显示：全科医生接诊的病患中65%是危险性小的疾病，20%是慢性疾病，15%是危及生命的重病。医院专科医生接诊的病患大部分也是常见病。(5)John Fry,David Brooks,Ian McColl,NHS Data Book ,Lancaster:MTP Press Limited,1984,p.65三是医学技术的发展和新药物的使用。如器官移植、心脏手术、肾脏手术、癌症早期诊断等技术，以及新药物如链霉素、氯丙嗪在临床上的使用，致使医疗费用上涨压力增加。

其次，中央政府主导的国有医院垄断了医院服务，将市场竞争机制排除在外，限制了医院自主性和医务人员积极性，服务效率不高。英国政府对国有医院实行高度集中的行政管理。在此体制下，政府既是医院服务的提供者、规划者、监管者，又是购买者、调节者、管理者，致使机构臃肿、目标重叠和利益冲突，医疗服务效率低下。“个别国有医院管理一团糟，它们缺少相应的纪律和服务标准，医务人员缺乏工作动力……医院管理委员会甚至对诸如任命一个清洁工等此类琐事，都要上升到地区层面进行批准。”(6)G Barry Carruthers M.D.Lesley A.Carruthers B.Sc.,A History of Britain’s Hospitals, Sussex:Book Guild Publishing,2005,p.369.同时，僵化的管理制度使卫生部门难以及时回应病患需求，也影响到医院服务效率和质量，造成资源浪费。

再次，英国国有医院候诊病人过多和候诊时间过长。尽管NHS医院为民众提供普遍免费的医疗保障，但运行以来供需矛盾问题日益突出，候诊成为公众最关注和抱怨最多的问题，甚至成为NHS的代名词，在对最能象征NHS的调查中，绝大多数人选择“候诊和候诊室”。候诊对病人病情及其病痛体验影响深刻。超过1/3的人认为由全科医生转诊到医院的时间过长，致使病情恶化。(7)Coulter,Angela,and Magee,Helen,European Patient of the Future,Berkshire:Open University Press,2007,pp.182—183.

另外，中央政府将卫生资源多投入于国有医院，造成医疗资源分布不均衡。在国民健康服务体系内部，科技创新和医学技术的发展主要集中于国有医院，其在医学专业领域享有较高地位。而全科医生所在的基层医疗资源匮乏，发展相对滞后，致使基层医疗和医院专科服务之间缺少沟通与协作。(8)Jonathan Hollowell edited,Britain since 1945,Oxford:Blackwell Publishing,2003,p.334.相应地，医疗服务机构之间信息不对称，必然增加卫生服务成本。从医院类型及其科室情况来看，政府重视教学医院及急诊科和妇产科的发展，教学医院掌握最新的医学知识和技术，培养医学专业人员，社会地位较高。急诊科、妇产科资金和病床数量充足，而精神病医院、老年康复中心发展缓慢、资金匮乏，此资源分配不均衡必然冲击医疗服务体系的发展。

20世纪70年代，英国福利制度的发展面临诸多挑战，引起政府和公众对福利制度的重新审视。首先，福利制度与经济增速缓慢的内在紧张。经济发展是福利制度运行的基础和保障。1972年石油危机爆发，使英国严峻的经济形势雪上加霜。众多经济学家将经济滞涨问题归咎于福利制度，右派经济学家认为福利国家具有官僚性，限制了个体与社区的自由。其次，福利制度不适于消费型社会发展需要。战后英国经过30多年发展，人们生活水平得到较大改善。英国由生产型向崇尚市场的消费型社会转型，社会阶层差距缩小，消费主义流行，人们的消费理念由“大众化”向“个性化”转变。“消费主义”社会文化延伸到医疗服务领域，公众视自身为消费者而不是病患，将医疗服务视为消费品，要求打破整齐划一的医院服务，获得高质量、个性化、多样化的卫生服务。此时西方社会民权运动风起云涌，引起人们对国家主导福利模式的质疑，对英国国有医院及卫生服务体系产生较大冲击。

新“自由主义”思想推动英国保守党执政理念转变。此时西方兴起一股新“自由主义”思潮，奥地利裔英国经济学家弗里德里希·哈耶克(Friedrich Hayek)和米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)是主要代表人物，他们认为福利国家是非经济的、无效率的、无效能的、专制的。(9)Pierson Christopher,Beyond the Welfare State? The New Political Economy of Welfare,University of Ennsylvania Press,1998,p.46.反对政府干预和国有化，主张回归私有化和市场；强调个体代替集体，企业精神代替政府官僚主义。保守党人玛格丽特·撒切尔(Margaret Thatcher)是新“自由主义”思想的崇拜者和推行者。她提倡19世纪维多利亚时代的价值观和美德，强调勤奋、节俭和自助，其中自助是核心，反对滥用福利制度。在此理念指导下，英国保守党政府摒弃战后福利制度共识和凯恩斯主义理论，探索国有医院私有化改革之路。

基于公共开支不断上涨的压力，在社会环境、经济形势和思想理论等发生变化的背景下，英国政府与政党、公众逐渐达成共识，将改革国有医院提到重要政治议事日程。如何解决医院资金短缺问题，提高资金使用率成为改革关键。

二、国有医院私有化方案的提出及其困境

撒切尔夫人上台伊始，围绕资金短缺问题，采用开源和节流两种路径，以拓宽融资渠道和控制医疗开支。撒切尔政府提倡发展私人医疗服务和商业医疗保险。如恢复NHS医院付费病床制度，强调“政府允许NHS医院诊治私费病人(pay patient)。私费病人在法律上具有使用NHS医院资源的权利。”(10)National Health,Patrick Jenkin’s PS Minute to No.10,Jun15,1979,Archive(TNA),PREM 19/1856f34.http://www.Margaretthatcher.org/.鼓励发展私立医疗，主张公私医疗部门合作；倡导发展商业医疗保险，认为卫生资金可以来自于社会；准许全职会诊医生加入私人医疗队伍；整合会诊医生在NHS医院和私人医疗机构的接诊安排表，以缓解其奔波之苦，使之集中在同一区域行医，以惠及更多公费和私费病人。(11)DavidE.Bolt,“Relations between Private Practice and the NHS:A Personal View”,British Medical Journal (Clinical Research Edition),Vol.286,No.6360 (Jan.15,1983),p.240.同时，提高处方费(每一张处方费由20便士提升到3.4英镑)和牙科、眼科检查等服务费用。另外，精简NHS组织机构，削减卫生开支，1982年，撤销地区卫生局，合并地区和区级的卫生管理职责，建立192个小而灵活的区卫生局，由其直接管理医院。实行总额预算控制制度，将卫生支出比例控制在GDP的6%左右。

在以上举措取得一定成效基础上，撒切尔政府加快改革步伐，意欲取消国家税收为国有医院主要资金来源方式，推行激进的国有医院私有化改革方案。1982年，政府智囊团中央政策评估小组(Central Policy Review Staff)，提出削减社会公共开支，取消NHS，以商业医疗保险代替国民健康服务体系，实施就诊收费等建议。(12)Stuart Hall,The Politics of Thatcherism,London:Lawrence & Wishart Ltd,1983,pp.152—153.此秘密文件被《经济学家》(TheEconomist)杂志泄露，引起公众强烈抗议，引发一场严重的政治危机。面对第二年的大选，撒切尔政府公开表示不会采纳此方案。10月，撒切尔夫人向选民保证NHS在保守党手中是“安全的”，并重申“所有人都应享受到充足的医疗健康服务，不论其是否有支付能力，这是NHS发展的基石”。(13)Conservative Party,The National Health Service ,Conservative Research Department Briefing Note No.17,1983,Churchill Archive Centre,THCR2/11/9/30(APart4f9).此危机反映了国有医院在公众心目中难以撼动的地位。与此同时，卫生和社会保障部大臣帕特里克·詹金在考察美国商业医疗保险制度后，决定放弃实施商业医疗保险方案。

当难以根本改变国有医院的所有制属性时，撒切尔政府尝试对其辅助服务进行私有化改革，并在管理制度上创新，以减少政府公共开支，提高医院服务效率。1983年2月，英国卫生部门评估保洁、洗衣、餐饮等医院辅助服务的成本效益(cost effectiveness)。NHS医院辅助性服务每年占NHS总开支的12%，且管理不善，存在物品丢失、资源浪费等问题。(14)英国下议院议会文件：Welfare State,25 March,1983,House of Commons Hansard,vol 39.c1228,1983,http://hansard.millbanksystems.com.6月，保守党大选宣言提出：将医院辅助服务外包，由私营公司和 NHS服务提供者在市场规则下公开竞争，将节省的资金发展医疗以更好地服务病人。(15)Iain Daleed.,Conservative Party General Election Manifestors’1900—1997,London and New York:Routledge,2000,p.298.9月，医院辅助服务承包制正式实施。1987年，英国审计委员会的调查结果显示：私营公司获得 NHS医院32%的家政服务，20%的清洁服务，7%的餐饮服务合同。(16)House of Commons,Competitive Tendering for Support Services in the National Health Service,London:H.M.S.O.,9 April1987,p.2.吸收私营公司参与医院辅助服务的经营管理，既减轻了政府财政负担，又提高了医疗服务的质量和效率。公开竞标的辅助服务外包制首次将私有因素引入国有医院，推动政府借鉴吸收私有企业的改革理念。

综合管理制度是保守党政府国有医院改革的另一重要举措。1984年，撒切尔政府采纳塞恩斯伯里(Sainsbury)超市连锁店负责人罗伊·格里菲思(Roy Griffiths)的建议，在国有医院设立首席执行官或总负责人，以综合管理制取代共识管理制，试图通过管理革新提升医院服务效率。综合管理制度以“责任”和“有效性”为旗号，在医院安排综合管理者，这是40年来英国政府首次挑战医疗界在NHS的核心权利。(17)Ian Greener,Health Care in the UK Understanding Continuity and Change,Bristol:the Policy Press University of Bristol,2009,p.96.尽管综合管理者对医疗服务质量的监督有限，但开创了引入私立企业管理方式和监控医疗服务质量的新阶段，为国有医院改革奠定基础。撒切尔政府以上的改革举措，在一定程度上降低了卫生开支，然而，因缺少新的资金注入，NHS医院的运营状况恶化。

为从根本上解决资金短缺问题，提高医院服务效率和资金使用率，撒切尔政府再次酝酿国有医院私有化改革。1987年11月，撒切尔夫人召集中央政策研究室成员，成立卫生研究小组，并亲自担任组长，重新评估医疗服务，探索国有医院改革新路。工作小组最初围绕 NHS 筹资问题展开，提出对商业医疗保险免税、以商业医疗保险作为NHS资金主要来源等建议(18)Rudolf Klein,The New Politics of NHS,From Creation to Reinvention,Essex:Pearson Education,2010,p.148.，但小组成员对此问题分歧较大。尼格尔·劳森认为：“国民健康服务体系是英国人心目中最类似宗教信仰的体系，推行者视自身为教士，因此改革NHS极其困难。”(19)Nigel Lawson,The View from No.11,London:Corgi Books,1992,p.613.公众强烈反对国有医院私有化改革。据调查，英国88%的公众反对NHS采用美国式的，以商业医疗保险取代国家税收的筹资模式。(20)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.68%的公众也反对采用双重医疗模式，绝大部分中产阶级采用商业医疗保险，而低收入群体采用NHS的医疗模式。(21)RJowell,S Witherspoon,LBrook,“British Social Attitudes:The 5th Report ”, British Journal of Sociology,1989,p.97.在强大的民众反对声中，撒切尔政府转变改革思路，从卫生资源的分配和运行方式入手，探索新的改革之路。

三、国有医院内部市场改革及其实践

1989年1月，撒切尔政府发布《为病人服务》(Working for Patients)白皮书，引入“内部市场(Internal Market)”机制，实行医疗服务购买者和供应者分离制度。区卫生局与“持有基金的全科医生”(Fund-holding GP)(22)指部分拥有一定数量病人的全科医生掌握卫生预算，代表病人选择医院服务。持有基金的全科医生最初要求必须拥有9000名注册病人，后改为7000名病人，1996年4月，降为5000名病人。代表病人购买医院服务。政府鼓励组建NHS信托(23)NHS信托即以医院为主包括救护车队、社区医疗服务机构等部门的非营利组织。，使国有医院成为独立运营、自负盈亏的法人实体。“NHS医院可申请成为自治的NHS信托，设立多种人事薪酬等级，并从卫生服务中获取收益。资金匮乏时，可自行借款以回应病人需求。”(24)The Health Committee,Working for Patients, London:H.S.M.O.,January,1989,p.4.另外，文件确定“资金跟着病人走”(Money follow Patients)原则，倡导NHS信托医院与私立医院在价格与质量上展开竞争，在竞争中获得合同。此举意味着私立医院可参与诊治NHS病人，开启了NHS医院和私立医院相互竞争的新起点。至此，撒切尔政府国有医院改革基本理念形成，即在坚持NHS医院国有属性的基础上，利用市场竞争机制，发挥医院自主性，以实现公平和效率之间的平衡。

然而，撒切尔政府的国有医院改革方案不断遭到其他政党、医学专业人员、公众等群体的强烈反对，反对的主要原因是担心国有医院私有化和偏离国民健康服务体系的基本原则。国有医院内部市场改革方案遭在野党强烈反对。工党认为内部市场是将商业原则引入医疗服务，必将导致服务的私有化(25)Howard Glennerster,British Social Policy, Oxford:Blackwell Publishing,2007,p.205.，并质疑改革是否有利于病患的医护质量。自由民主党(Liberal Democrats)反对NHS信托和持有基金的全科医生计划。此改革方案亦遭到医学界的强烈抵制。保守党政府国有医院内部市场改革使NHS医院及其专科医生处于不断变动的竞争之中，冲击其专业自主权和利益。公众也反对撒切尔政府国有医院内部市场改革方案。公众强烈抗议《为病人服务》白皮书相关内容。据调查，1989年，英国71%公众反对NHS的内部市场改革，认为市场力量未必能带来更好的医疗服务。(26)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.

面对诸多压力和挑战，保守党政府不为所动，耗资100万英镑宣传改革内容。(27)British Medical Association,“Working for Patients,with a Mandate”,British Medical Journal,Vol.298,No.6685 (May 27,1989),p.1412.在保守党政府的坚持下，1990年，议会通过了《国民健康服务与社区护理法》(NHS and Community Care Act)，标志着保守党政府国有医院改革方案正式确立。

约翰·梅杰(John Major)是撒切尔政府国有医院内部市场改革方案的主要参与者，继任首相后，他延续前届政府的改革理念，具体实施国有医院改革。梅杰上台之初，英国经济衰退现象日趋严重，“失业人数由1990年中期的160万猛烈攀升至1992年初的260万”。(28)[英]安东尼·塞尔登、刘易斯·巴斯顿著，葛雪蕾、张平等译：《梅杰传》，新华出版社2000年版，第137页。糟糕的经济状况和沉重的财政压力，促使其加快国有医院改革步伐。1991年4月，英国国有医院改革正式启动。

医学界继续反对保守党政府的国有医院内部市场改革。根据对1977年、1988年和1993年毕业的7391名英国医生进行调查，发现66%的受访者满意其工作机会、80%的受访者满意其目前的社会地位，仅9%的受访者支持NHS改革并认为改革对其工作产生积极作用。1993年毕业的医生，仅有0.2%的受访者大力支持内部市场。(29)Goldacre,J.Michael,Lambert,W.Trevor,and Parkhouse,James,“View of Doctors in the United Kingdom about Their Own Professional Position and the National Health Service Reforms”,Journal of Public Health Medicine,Vol.20,No.1 (1998),p.86.组建NHS信托也遭到医学界的强烈抵制，如其反对组建布拉德福德NHS信托(Bradford Health Trust)。

公众也抗议组建NHS信托，主要原因在于担心国有医院私有化，致使个人需要购买商业医疗保险。1992年，2.3万名民众举行请愿活动，联合签名反对组建唐卡斯特皇家医院和梅克斯伯勒·孟塔古医院信托(Doncaster Royal Infirmary and Mexborough Montagu Hospital Trust)。(30)Brian Edwards,The National Health Service:A Manager’s Tale 1946—1992,London:The Nuffield Provincial Hospital Trust,1993,p.165.1994年，政府组建盖伊和圣托马斯医院信托(Guy’s and St Thomas’s Hospital Trust)也引起当地公众的强烈抗议，掀起了规模庞大的“拯救盖伊运动”(Save Guy’s Campaign)。当地民众签名、捐款，向议会施压，要求放弃盖伊医院的改革计划。(31)“Guy Hospital:Andrew O’ Hagan”,The Observe Magazine,Sunday,27 March,1994.H09/GY/A/366/001/01,London Metropolitan Archives.

针对以上群体对筹建NHS信托的抗议活动，梅杰政府指出：多年来，英国国有医院存在的根本问题是管理问题，通过借鉴私人企业的运作和管理方式，可以在有限的资源范围内提高医院服务效率。并向公众强调NHS信托的优势：其不同于之前的国有医院管理方式，每年将向当地公开其财务和运营状况。财政部金融司副秘书长斯蒂芬·杜瑞尔(Stephen Dorrell)认为，“信托地位是NHS选择的一种管理方式。”内政部大臣弗吉尼亚·伯顿莉(Virginia Bottomley)也强调：“组建NHS信托的目的在于确保更好的管理国民健康服务体系，以便更好的医护病人。”(32)Commons Sitting of Tuesday 14 May 1991,House of Commons Hansard,1990—1991,Sixth Series,Vol.191,col.146.https://parlipapers.proquest.com/parlipapers/result/pqpdocumentview.尽管改革遭到多方强烈反对，但保守党政府的改革立场异常坚定，竭力推行改革方案。

在政府的大力支持下，英国国有医院掀起组建新型医疗中心NHS信托的高潮。1991年4月，皇家自由医院(Royal Free Hospital)(33)皇家自由医院建立于1828年，是给贫困病人提供免费治疗的志愿医院。1837年，该医院为治疗霍乱病患做出巨大贡献，获得维多利亚女王颁发的皇家勋章。1948年收归国有。与皇家国立耳鼻喉医院(Royal National Throat Nose and Ear Hospital)合并，组建皇家自由汉普斯特德NHS信托(Royal Free Hampstead NHS Trust)，成为最早创建的NHS信托之一。1993年，梅杰采纳汤姆林森报告的建议，重组伦敦地区的医院：关闭或者合并小型医院，发展伦敦地区最好的中心医院。卫生部专门成立了伦敦执行工作组，由东北泰晤士区域卫生局主席蒂姆·切斯尔(Tim Chessells)领衔，向卫生大臣直接负责。(34)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823— 2015,King’s Fund,2015,http://www.nhshistory.net/.1994年，伦敦地区的NHS信托组建基本完成。1997年，英国绝大部分国有医院组建了NHS信托。

为解决资金短缺问题，梅杰政府吸收社会资本，建立现代化医院。1992年，政府实施私人融资计划(Private Finance Initiative，简称PFI)，准许私营机构在设计、金融、建筑及经营大型公共工程等领域参与竞争并赢得合同。该计划遭到医务人员强烈反对。但因各地医院和学校建筑陈旧，急需建立新机构，梅杰政府并未因反对而停止实施此筹资方式的脚步。据统计，1995年底，英国60%医院共计20亿英镑是通过吸收社会资本和PFI计划实施的。(35)Geoffrey Rivett, From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second Part),London:The King’s Fund,2015,p.81.

在开源的同时，梅杰政府也精简医疗管理和服务机构，探寻节流之途。1994年4月，政府将全国14个区域卫生局缩减为8个，1996年取消了区域卫生局，使之成为战略卫生局(Strategic Health Authorities,简称SHA)的一部分。为缓解财政压力及顺应改革需要，保守党政府关闭部分医院及病房，尤其是关闭大量老年患者、慢性病人等长期住院患者的病房。1990—1994年，英格兰和威尔士地区共计关闭245家医院。(36)Keep Our NHS Public,KONP,Wellcome Library.

此外，梅杰政府高举“医疗服务质量”旗帜，以缓解改革阻力。针对英国政府部门的官僚作风及服务态度冷漠问题，政府颁布《病人宪章》(A Charter for Patients)，强调医疗服务质量及病人权益。该文件明确规定医疗服务标准，重申医务人员应尊重病人的各种基本权利，设定病人候诊最长时间限制，确定具体投诉程序和地方卫生服务标准等。(37)House of Commons,The Citizen’s Charter:Raising the Standard White Paper, London:H.M.S.O.,July.1991,cm1599.此文件通过强调医疗质量和投诉程序，加强了对专科医生的纪律约束，在一定程度上改善了医院服务质量，提高了病人的地位，从而获得了更多选民的支持，《病人宪章》成为梅杰1992年赢得大选的重要原因之一。1995年，梅杰政府又对《病人宪章》加以完善并设置了新的标准，特别强调缩短病人的候诊时间。该文件突出病人在医疗服务中的重要地位，是NHS医院发展以病人为中心(patient-centred)医疗服务的重要里程碑，对后世产生深远影响。

总之，1979—1997年，英国保守党政府国有医院改革经历了试图全面私有到部分私有再到超越私有的探索过程。改革初期，保守党政府一方面在国有医院内部，恢复NHS医院付费病床、倡导商业医疗保险等；另一方面在国有医院外部，鼓励发展私立医院和独立医疗部门，力图进行私有化改革。在改革遇挫的情况下，保守党政府调整改革策略，实行辅助服务外包和综合管理制度，但成效甚微。1989年，在对经济、教育等领域的私有化改革取得一定成效的情况下，保守党政府对国有医院在继承传统的基础上开拓创新，在坚持医院的国有属性基础上，引入内部市场机制，缩减政府职能，扩大社会力量作用，组建NHS信托，以寻求公平和效率之间的平衡。

四、保守党政府国有医院改革的效果与反思

保守党政府国有医院内部市场改革产生一定的积极影响。改革扩大了私人资本对医院的投入，一定程度上缓解了政府沉重的财政压力。从80年代开始，英国关闭大量NHS医院长期住院病床，将其转化到地方卫生部门、私立或者慈善医疗机构，推动私人医疗服务的快速发展。一是国有医院付费病床数量及其收入增加。“1988—1992年间，国有医院私人医疗服务增加40%，英国从中获取1.57亿英镑的收入。”(38)Geoffrey Rivett,From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second part ),London:The King’s Fund,2015,p.66.二是商业医疗保险用户增多。1979—1985年，英国购买商业医疗保险的人数增长超过两倍。(39)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.1986年底，约有530.9万人(约占英国总人口的9.4%)购买了各种类型的商业医疗保险。(40)Eugene Vayda,“Private Practice in the United Kingdom:A Growing Concern”,Journal of Public Health Policy,Vol.10,No.3 (Autumn,1989),p.361.1995年，这一比例数字增加到15%。三是私立医院的数量和规模扩大。1979到1985年，英国私立急诊医院数量增加了35%，NHS体系外的付费病床数量增加了54%。(41)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.2003年，私立医护机构占英国长期住院患者医疗服务总数量的69%。(42)Allyson Pollock,NHS Plc:The Privatisation of Our Health Care,London and New York:Verso Books,2004,p.90.

保守党政府国有医院改革在一定程度上提高了医院服务效率和个体病患的医护质量。病人就诊量是衡量改革结果的重要指标之一。改革期间，英国病患就诊数量大幅增加。1978—1981年间，NHS医院新增50多万名住院病患和日间手术病例，新增超过150万门诊、急诊病患。(43)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,1983,THCR2/11/9/30.如：接受治疗的新肾脏病患者1978年为1094人，到1983年增加到1846人，增加了69%。(44)英国下议院议会文件：Departmental Achievements,18 April 1985,House of Commons Hansard,vol.77,cc260—264,1985,http://hansard.millbanksystems.com.1991年到1994年，诊治病患的数量增加了21%。(45)Christopher Ham edited,Health Care Reform:Learning from International Experience,Buckingham and Bristol:Open University Press,1997,p.56.《病人宪章》对候诊时间的界定，引起卫生部门和医院对候诊的重视，推动了医院服务效率和质量的改善。1990年，英格兰地区候诊时间超过一年的住院病患为20万人，1996年3月降到4600人。(46)House of Commons,The Citizen’s Charter:Five Years on,London:H.M.S.O.,September 1996,p.8.

另外，改革促进国有医院内部服务的变革。一是以病人为中心的服务理念逐步形成。改革后，医疗服务购买者是医院生存发展的基础。作为独立的法人实体，医院需提供质优价廉的服务才能获得购买者的合同，从而使其责任意识增强，以病人为中心的文化逐步取代医疗专业人员主导的文化。二是NHS信托医院提供更具人性化和个性化的服务。为赢得更多病患，“NHS信托医院添置淡紫色的地毯和舒适的椅子，设立咖啡吧、报刊杂志店和花店，医院前台出现微笑服务的接待员，并制作宣传卫生服务的手册和徽标。急诊信托医院增设私费病房，与私立医院展开竞争。”(47)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823—2015,King’s Fund,2015。http://www.nhshistory.net/.

然而，保守党政府以发挥市场竞争机制为主的国有医院改革，局限性十分明显：一是未实现缩减卫生支出目标。撒切尔夫人执政期间，医疗服务支出持续增加。“NHS支出从1978—1979年间的77.5亿英镑上升至1983—1984年的155亿英镑，实际增长率为17.5%(扣除通货膨胀因素)。”(48)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,May 5,1983.梅杰政府时期医疗开支亦呈现上涨趋势，“在1981—1982年至1996—1997年这段时间里，英国用于病患和残疾人的社会保障开支实际上增加了两倍。”(49)[英]阿萨·布里格斯著、陈淑平等译：《英国社会史》，商务印书馆2015年版，第382页。

病人选择医院服务的范围有限。依据“钱跟着病人走”原则，医院根据购买者的合同获得收入。事实上，持有基金的全科医生往往选择本地综合医院，而区卫生局缺少专业知识，对医院的选择极其有限。1994年，经济合作与发展组织(OECD)评估发现医院改革并未真正扩大病患的选择。参与起草《为病人服务》白皮书的官员也认为：改革主要强调合同，并未突出病患的选择。(50)Jane R.Gingrich,Making Markets in the Welfare State:the Politics of Varying Market Reforms ,Cambridge:Cambridge University Press,2011,p.88.

改革冲击到病人利益。保守党政府关闭部分医院及裁减医护服务项目，必将冲击到患者就医的可及行和便利性。到1995年，英国平均每1000人仅有4.5张病床，成为医院病床平均值最低的欧洲国家之一，也是欧洲关闭医院比例最多的国家之一。1989—1995年，病人住院时间缩短，而日间病人数量增加了2.5倍。(51)Howard Glennerster,Paying for Welfare Towards 2000 ,Oxfordshire and NewYork:Routledge,2013,p.175.改革扩大了社会阶层之间医疗服务不平等，尤其将需要长期照顾的老人或残疾人的医疗服务私有化，将糖尿病和哮喘病等慢性病患者从医院转移到社区，引起公众强烈不满。据“社会态度”对1983—2001年公众对NHS满意状况的调查结果显示，1996年，公众对NHS的不满意度达到历史新高。就具体情况看，公众对NHS总体运行情况和医院门诊服务最不满意。(52)Park,Alison,Curtice,Johnand Thomson,Katarina,ed.,British Social Attitudes Survey Series:British Social Attitudes:The 19th Report,London:SAGE Publications Ltd,2002,p.80.

总体上看，在新自由主义影响下，英国保守党政府掀起私有化改革浪潮。然而，其并未将国有医院像英国电话公司、英国航空公司等出售给私人公司，改变其国有属性，而是对私有化创造性的发挥，借鉴私有制理念，引入市场竞争机制，权力下放，发挥医院自主权，让国有医院和私立医院共同竞争，以提高卫生服务质量和效益。保守党政府国有医院改革仅是进行私有化方向性的改革，并未实施根本性的私有制改革，从这一角度说，此改革是一种超越私有。

保守党政府通过这种超越私有方式，对国有医院内部市场改革，旨在提高医院服务效率和保障公平性之间寻求一个最佳平衡点，实现资源的合理分配，为NHS医院及福利制度开创一条发展新路。撒切尔夫人指出：“直到现在，我们都认为改革的中心目的是要找到一条在国民医疗服务体系内分配资金的新途径，从而使那些治疗患者数量更多的医院也能够有更多的收入。”(53)[英]玛格丽特·撒切尔著、李宏强译:《唐宁街岁月》，国际文化出版公司2009年版，第555页。从这一角度来说，保守党政府的改革延续了NHS医院的生命，强化了福利国家，尽管这并不是保守党人的初衷。

英国保守党政府之所以没有对国有医院进行私有制改革，原因在于免费医疗已演化为人们的基本权利之一。尽管国有医院存在弊端，但其经过30多年的运营，为社会弱势群体提供了医疗服务保障。医院属于社会公共事业的一部分，私有化既不符合社会公共事业发展的内在规律，也不利于解决日益扩大的贫富差距问题。国有医院涉及到英国千家万户的利益，任何政党推行医院私有化改革均极其困难。基于NHS医院对维护病患免费就医的重要性和赢得选民支持的需要，保守党政府不得不坚持国有医院的属性不动摇，否则就难以保证执政的稳定性和延续性。

英国国有医院改革折射出现代社会治理的一般逻辑，社会公共事业的良性循环要求政府、市场和社会各司其职、相互协作。此改革重新划定政府、市场和社会的职责边界和角色定位，在三者的动态平衡中促进医疗事业的不断改进与完善。改革使政府职能和角色转变，从医院的投资者和管理者变成医院服务的购买者和监管者，由全面责任向有限责任转移；市场由不介入到积极参与公共服务，成为连接政府和社会的重要纽带；社会由较少参与到积极投资和监督，NHS医院由政府附属机构变为独立法人——NHS信托。国有医院和私立医疗机构公平竞争，使资金跨越医疗机构的边界随病人的选择而流动。在此过程中，政府、市场和社会相互调适，国有医院内部结构不断完善，试图实现医疗卫生资源最优化以及逐渐回归医治病人的本质，这是国有医院改革的内容，也是改革追求的理想目标。