基于ERAS理念下胆囊切除术围术期疼痛管理的效果探究

[摘要] 目的 對胆囊切除术围术期疼痛管理中践行加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的临床效果进行探析。方法 方便选取2018年7月—2019月7月在该院肝胆外科接受胆囊切除术治疗的104例患者，基于数字表法随机分成探究组和对照组，各52例;均行腹腔镜切除术，对照组围术期行常规疼痛管理，探究组行ERAS理念下疼痛管理，应用视觉模拟法（VAS）评价术后不同节点的疼痛度，并对比术后首次下床时间、排气恢复时间、首次进食时间及住院时间。 结果 探究组患者术后1、6、12、24、48 h的VAS评分分别为（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，对照组分别为（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，差异有统计学意义（t=5.300、5.273、4.088、6.102、4.322，P<0.05）。探究组首次下床时间、排气恢复时间、首次进食时间及住院时间分别为（6.28±1.25）h、（23.20±1.61）h、（18.25±1.72）h、（5.13±1.02）d，低于对照组的（9.10±2.08）h、（30.17±1.45）h、（22.65±1.29）h、（7.50±1.35）d，差异有统计学意义（t=7.358、8.229、6.283、10.152，P<0.05）。结论 在胆囊切除术围术期开展基于ERAS理念疼痛管理，有助于减轻术后疼痛，促进患者康复，有助重要临床意义。

[关键词] 胆囊切除术;加速康复外科;疼痛度;并发症

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（b）-0099-04

Research on the Effect of Perioperative Pain Management of Cholecystectomy Based on ERAS Concept

QIU Xiao-fang

Nursing Department， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of practicing the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in pain management during perioperative cholecystectomy. Methods Conveniently selected 104 patients who underwent cholecystectomy at the Department of Hepatobiliary Surgery in the hospital from July 2018 to July 2019. Based on the number table method， they were randomly divided into an exploratory group and a control group， 52 cases in each; all underwent laparoscopy after resection， the control group received routine pain management during the perioperative period， and the exploratory group received pain management under the ERAS concept. The visual simulation method （VAS） was used to evaluate the pain at different points after the operation， and the time to get out of bed for the first time after the operation and exhaust recovery time， time of first meal and length of hospital stay were compared. Results The VAS scores of patients in the exploratory group were （4.65±1.04）points， （3.17±1.01）points， （2.91±1.92）points， and （2.25±1.04） points， （1.54±0.48） points at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the control group was （5.22±1.15）points， （4.03±1.15）points， （3.74±1.09）points， （3.02±1.15）points， （2.61±0.55）points， the difference was statistically significant（t=5.300， 5.273， 4.088， 6.102， 4.322，P<0.05）. The exploratory group's first out of bed time， exhaust recovery time， first meal time and hospital stay were （6.28±1.25） h， （23.20±1.61）h， （18.25±1.72）h， （5.13±1.02）d， lower than the control group's （9.10±2.08）h， （30.17±1.45）h， （22.65±1.29）h， （7.50± 1.35）d， the difference was statistically significant （t=7.358， 8.229， 6.283， 10.152， P<0.05）. Conclusion Carrying out pain management based on the ERAS concept during the perioperative period of cholecystectomy can help reduce postoperative pain and promote rehabilitation of patients contributes to important clinical significance.

[Key words] Cholecystectomy; Accelerated rehabilitation surgery; Pain degree; Complications

胆囊切除术是治疗症状性胆囊结石、胆囊炎等病症主要、有效的方法。近年来，随着普外科微创技术发展，腹腔镜在胆囊切除术中有着广泛应用。疼痛是胆囊切除术最为常见的一个并发症，尽管腹腔镜术后疼痛度要小于常规开腹术，研究报道，在術后24 h内仍有65%左右患者承受中度疼痛，23%承受重度疼痛[1]。但手术作为主要应激源，会可致腹腔内脏疼痛、切口疼痛以及肩背疼痛等，降低患者舒适感，并对术后恢复和生活质量造成极大影响。所以，必须重视和加强围术期疼痛管理，以减轻患者术后疼痛，提升临床效果。从临床情况，常规疼痛管理已难以满足胆囊切除术的镇痛需求。ERAS理念就是基于循证证据支持的一系列措施改变传统围术期干预方式的新型外科模式，目的就是减少手术应激和术后并发症、促进康复、缩短住院治疗时间[2]。该文对2018年7月—2019月7月该院收治的104例胆囊切除术患者进行研究，剖析在ERAS理念下胆囊切除术围术期的疼痛管理措施及效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院肝胆外科收治的104例胆囊切除术患者作为研究对象，均经症状表现、腹部影像学等检查确诊，符合《Sherlock肝胆病学》相关诊断标准[3]。该项研究得到医院伦理委员会审核和批准。纳入标准：①≤65岁;②满足手术适应证，均为腹腔镜胆囊切除术;③ASA分级I～II级;④患者对手术及护理知情并同意。排除标准：①合并胆管炎、黄疸、肝肾功能不全及糖尿病等患者;②凝血机制障碍、意识障碍等患者;③妊娠及哺乳期患者;④不能良好配合者。该研究得到医院伦理委员会批准，且患者及其家属对研究知情签署同意书。通过数字表法随机分成两组，各52例。其中，探究组：男24例，女28例;年龄28～64岁，平均年龄（41.4±3.2）岁;病症类型：急性胆囊炎18例，症状性胆囊结石25例，胆囊息肉9例。对照组：男26例，女26例;年龄30～62岁;平均年龄（40.8±2.9）岁;病症类型：急性胆囊炎14例，症状性胆囊结石30例，胆囊息肉8例。组间患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

两组患者均行腹腔镜下胆囊切除术，严格按照手术流程和规范操作。对照组围术期实施常规疼痛管理，在术前常规宣教中向患者说明术后疼痛情况，指导掌握疼痛缓解法;在术后患者主诉疼痛时，需第一时间进行疼痛评估，依照评估结果进行针对性干预，对疼痛可耐受者尽量采取服药物干预，对疼痛难耐者则需遵医嘱应用镇痛药物。探究组患者实施ERAS理念下疼痛管理，建立以科室护士长、主管护师为成员的管理小组，护士长担任组长，与主管护师一同查阅ERAS研究资料和临床成果，制定ERAS理念疼痛管理方案，并请相关专家提出改进意见;同时，负责组织科室护士进行统一学习，培训内容包括疼痛发生机制、疼痛危害、疼痛评估方法、ERAS镇痛措等，并安排好护理人员，督促和指导，具体如下。

（1）术前管理：①健康评估管理，在入院后护士长与责任护士对患者疼痛耐受及相关影响因素进行全面、准确评估，包括生理、心理及社会支持方面，以便制定针对性方案。②宣教管理，安排科室护士术前到病房对患者开展疼痛宣教。通过视频、图片等方式向患者讲解胆囊切除术后疼痛的发生机制，让其能够正确认识疼痛，并知晓较严重疼痛会对机体循环系统、呼吸系统以及心理状态造成极不利影响。同时，纠正患者既往疼痛忍耐不良观念，鼓励患者及时报告疼痛情况，并积极参与到疼痛管理中。此外，向患者讲解镇痛泵原理与镇痛药作用机制，消除患者对镇痛药会依赖的担忧，让其正确认识到合理应用镇痛药物可缓解疼痛，促进康复。③饮食管理，严格术前饮食，术前6 h禁食，2 h禁饮。对于清晨首台手术6：00前服用10%葡萄糖注射液500 mL;对于上午接台手术7：00前饮用完;对于下午及晚上手术10：00前饮完。

（2）术中管理：在术中可进行多方式镇痛，在切皮前可给用帕瑞昔布超前镇痛（无禁忌证），并给予适量地塞米松，可联合局部神经阻滞或术中静脉输注利多卡因。外科医生对术中穿刺鞘戳孔部位行局部浸润麻醉，术毕时尽可能排尽腹腔内CO2，充分冲洗腹腔。

（3）术后管理：①规范疼痛筛查，术后疼痛是多因素导致，单一性方法效果不佳，应用VAS法动态评估患者疼痛情况，并制定相应方案。②疼痛管理方案，根据患者术后疼痛情况制定可行性方案。分期管理：第1阶段（麻醉复苏），在患者到达麻醉复苏室时进行VAS评分，如>4分，遵医嘱给予镇痛药物，10 min后再评估，如≤4分，可再给予0.05 μg/kg以内的舒芬太尼，确保离开时VAS评分在3分内;第2阶段（术后第1天），密切监测患者的病情和体征，评估疼痛程度，指导患者正确使用静脉自控镇痛泵（PCA），告知其可根据自身的主观疼痛感受，调节镇痛药用量，将疼痛控制于合理范围内;第3阶段（术后第2～3天），指导患者正确咳嗽或用力时，适当按腹部，以减少震动造成的疼痛。同时，遵医嘱进行常规雾化吸入，2～3次/d，以预防痰液瘀滞;第4阶段（术后第4天），因肠胃蠕动恢复会引起腹痛，顺时针腹部按摩，10～15 min/次，直至疼痛有所缓解;第5阶段（术后第5天及以后），评估疼痛程度，密切注意伤口有无红肿、渗液等现象，及时给予处理。分级管理：术后2 h评估患者疼痛度，每2小时评估患者疼痛度，评估中如患者突发疼痛则应看作疼痛升级[4]，VAS评分低于3分不需特别处理，可采用冷敷、摆放舒适体位等方法缓解;VAS评分4～6分者可先行物理联合镇痛，如20 min内疼痛未缓解遵医嘱服用镇痛药物;VAS评分>6分遵医嘱肌注或静注镇痛药物，密切监测用药效果和不良反应情况，以确保用药安全。

1.3  观察指标

应用VAS量表评测术后1、6、12、24、48 h的疼痛干预效果，共0～10分，0分为无疼痛;1～3分为轻度疼痛，轻可忍受，不影响睡眠;4～6分，中度疼痛，疼痛无法忍受，影响睡眠，需用镇痛药;>7分为重度疼痛，难忍，严重影响睡眠，需服用镇痛药[5]。记录两组术后首次下床时间、排气恢复时间、首次进食时间及住院时间。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后不同节点疼痛度对比

探究组患者术后1、6、12、24、48 h的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  手术情况对比

探究组患者术后首次下床时间、排气恢复时间、首次进食时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

疼痛是组织损伤或者潜在组织损伤引起的一种不舒适的感觉与不愉快情感体验，临床上将其视为继体温、脉搏、血压、呼吸后的第五大生命体征[6]。疼痛会增加焦虑、烦躁情绪，并影响睡眠，不利于术后功能锻炼，延缓术后康复，且易引发感染、静脉血栓等并发症，对患者康复和生活质量造成极大影响。同时，疼痛会延迟患者出院、增加不良事件发生[7-8]。所以，积极做好围术期疼痛管理是保障胆囊切除术成功进行的关键。

研究表明[9]，在围术期实施积极、针对的护理干预有助于缓解临床外科术患者疼痛度。从临床情况看，常规疼痛管理从临床普遍性情况进行干预，且方法相对固定，未能考虑患者个体差异，影响干预效果。ERAS 理念最早由Wilmore等人提出，其概念就是通过多种模式来控制围术期患者病理生理变化，改善预后，加速术后康复[10]。贾飞飞等人[11]对跟骨骨折患者围术期开展ERAS疼痛管理干预，结果显示采取ERAS疼痛管理的观察组术后1、2、3 d评分为（2.28±1.09）分、（1.56±1.12）分、（0.67±0.62）分，分别低于常规疼痛管理对照组的（5.78±1.32）分、（3.72±1.58）分、（2.43±1.30）分，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，武凡[12]在其研究报道实施ERAS干预患者术后首次下床时间为（5.43±0.74）h、胃肠功能恢复时间为（12.31±1.41）h、住院时间为（4.94±0.62）d，短于对照组的（12.62±2.58）h、（20.69±2.58）h、（7.24±1.26）d，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究中，将ERAS理念和方法貫穿到腹腔镜胆囊切除术围术期疼痛管理中，包括术前疼痛教育，提高患者疼痛认知，提升心理疼痛耐受度;缩短禁饮禁食时间，保证患者机体能力。术中进行多样式镇痛，根据患者实际情况给用镇痛药;术后进行分级分期疼痛干预。从结果看，该组患者术后1、6、12、24、48 h的VAS评分分别为（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，分别低于常规疼痛管理对照组的（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，且术后首次下床时间、排气恢复时间、首次进食时间及住院时间更短（P<0.05）。与上述研究报道结果一致。表明基于ERAS理念围术期疼痛管理可有效减轻患者术后疼痛度，促进康复，缩短住院时间。

综上所述，基于ERAS理念的围术期疼痛管理有助于减轻胆囊切除术患者术后疼痛，加快患者机体康复，实现良好预后，值得临床实践。

[参考文献]

[1]  吴琼，沙永生.快速康复理念在外科护理中的应用现状及进展[J].护士进修杂志，2018，33（20）：1850-1853.

[2]  章帆.康复外科发展中ERAS模式的应用与优化[J].中医药管理杂志，2019，27（14）：146-148.

[3]  多丽.《Sherlock肝胆病学》[M].12版.北京：人民卫生出版社，2014：344-349.

[4]  黄小英，孙崇岚.集束化护理对改善断指再植围术期疼痛与睡眠质量的效果评价[J].护理实践与研究，2019，16（21）：82-83.

[5]  赵婷鹭.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术病人围术期中的应用[J].全科护理，2019，17（23）：2869-2871.

[6]  余爱娥，吴丽凤，余祚金.快速康复外科在甲状腺癌根治术围术期的效果和并发症发生率分析[J].按摩与康复医学，2019，10（18）：73-74.

[7]  高彦.经皮肾镜碎石取石术围术期针对性疼痛护理的效果[J].河南外科学杂志，2019，25（5）：176-177.

[8]  李志超，王煜，王小成，等.基于快速康复外科理念的疼痛管理模式在日间腹腔镜胆囊切除术的应用[J].华西医学，2015，30（5）：804-807.

[9]  吴凤，赖招娣.腹腔镜胆囊切除术围术期应用快速康复护理的效果评价[J].基层医学论坛，2019，23（9）：1273-1274.

[10]  杜亚娟.腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中应用快速康复外科理念的效果观察[J].临床医学研究与实践，2017，2（26）：166-167.

[11]  贾飞飞，冯乐玲，汪海清，等.快速康复外科护理对跟骨骨折患者围术期疼痛的干预效果[J].浙江医学，2018，40（22）：2490-2491.

[12]  武凡.快速康复护理在胆囊切除术围手术期中的应用及对患者术后疼痛程度的影响[J].辽宁医学杂志，2019，33（3）：116-118.

（收稿日期：2020-06-16）

[作者简介] 邱小芳（1982-），女，本科，主管护师，研究方向：外科护理管理。