两种路径置入完全植入式静脉输液港远期并发症发生情况的Meta分析▲

袁琳丽 傅 荣 崔 博

(南京大学医学院附属鼓楼医院内科，江苏省南京市 210093，电子邮箱：yuanlinli163@163.com)

完全植入式静脉输液港(以下称“输液港”)是一种完全植入皮下的闭合静脉输液系统，适用于需长期静脉输液、化疗以及肠外营养支持的患者[1-2]。输液港于1982年首次被应用于临床[3]，之后其得到了一定程度的推广。近年来，该技术在国内临床治疗中也得到了医护工作者们的广泛关注。然而，输液港的相关并发症可能导致继发性损伤、治疗中断以及医疗费用的增加[4]。输液港有颈内静脉置入与锁骨下静脉置入两种方式，目前已发表的临床试验显示两种置入方式的术后并发症发生情况具有较大差异[5-6]，但相关指南[7]并无推荐的置入方式。因此，本研究通过系统评价，分析经两种路径置入输液港术后不同并发生发生情况的差异，旨在为医护工作者选择输液港的置入路径提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索万方、维普、知网、中国生物医学文献数据库以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library，检索并收集有关颈内静脉置入与锁骨下静脉置入输液港远期并发症发生率的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和队列研究。检索采用主题词结合自由词的方式。英文检索词包括：totally implantable venous port、totally implantable venous device、Port-A-Cath、TIVA、port、ports、TIVP、CVPAS、IVPA、VPA、TICVP、jugular、subclavian、complication。中文检索词包括：静脉输液港、植入式静脉输液港、输液港、完全植入式静脉输液港、颈内静脉、锁骨下静脉、并发症。检索时限均为建库至2019年5月。

1.2 文献纳入标准 (1)研究类型：RCT和队列研究。(2)研究对象：需置入输液港的肿瘤患者。(3)干预措施：颈内静脉置管组(A组)患者经颈内静脉置入输液港，锁骨下静脉置管组(B组)患者经锁骨下静脉置入输液港。(4)结局指标：置入输液港的远期并发症发生情况，包括导管感染发生率、输液港部位感染发生率、导管相关性血栓发生率、导管断裂发生率、导管移位发生率或导管功能障碍发生率。

1.3 文献排除标准 (1)质量较低的文献；(2)只提及早期并发症的文献；(3)文献数据缺失或无法找到全文；(4)研究对象为新生儿、早产儿。

1.4 文献筛选及资料提取 由2名评价员独立筛选文献、提取资料和评估纳入研究的风险偏倚，并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方研究者协商解决。对于全文或部分信息缺失的文献，通过邮件联系原始研究作者获取信息。提取内容包括：第一作者、发表年份、国家、研究对象年龄、研究类型、干预措施、样本量、是否使用肝素冲管、是否采用超声引导置管、影响风险偏倚的相关指标、结局指标。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane手册5.1.0版推荐的RCT偏倚风险评价工具评估RCT的偏倚风险，内容包括：(1)随机方法；(2)分配隐藏情况；(3)对患者和干预者实施盲法；(4)对结局评价者实施盲法；(5)失访情况；(6)选择性报告情况；(7)其他偏倚。评价结果用“高风险”“低风险”“不清楚”表示，评定等级为A级(全部条目为低风险)、B级(部分条目为低风险)、C级(没有条目为低风险)，排除等级为C级的文献。采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)评估队列研究的偏倚风险，内容包括：(1)代表人群中暴露组的特征；(2)与暴露组来自同一人群；(3)暴露因素的确定方法可靠；(4)研究开始时无结局指标；(5)组间可比性；(6)对结局的评价充分；(7)随访时间足够长；(8)随访充分完整，失访情况。8个条目满分共9分，排除<6分的文献。

1.6 统计学分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究资料类型为二分类变量，采用优势比(odds ratio，OR)及其95%CI为效应分析统计量。各研究的异质性通过χ2检验进行分析，结合I2的值进行评价：若P≥0.10，I2<50%，则使用固定效应模型进行分析；若异质性检验结果P<0.10，I2≥50%，在进一步分析异质性来源后，使用随机效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2<50%，以I2值为准，使用固定效应模型进行分析。以是否采用超声引导置管为分组因素进行亚组分析。采用漏斗图法评估潜在的发表偏倚风险。Meta分析以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献的基本特征与偏倚风险评价结果 初步检索共获得相关文献2 979篇，经阅读标题、摘要、全文并根据纳入排除标准进行筛选，最终纳入20篇文献[4，8-26]共8 530例研究对象，其中3项RCT[8-10]，17项队列研究[4，11-26]。纳入的研究涉及8个国家，发表时间为2008～2017年，均通过置入输液港进行化疗或提供肠外营养支持。文献质量评价结果显示，3篇RCT研究质量等级为B级，17篇队列研究为A级。见表1～3。

表1 各纳入研究的基本特征

表2 队列研究NOS偏倚风险评价结果

表3 RCT文献偏倚风险评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 导管感染发生率：共纳入17个研究[4，8-9，11-12，14-17，19-26],各研究间异质性无统计学意义(I2=0，P=1.00)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组与锁骨下静脉置管组的导管感染发生率差异无统计学意义(OR=0.77，95%CI：0.54～1.08，P=0.13)。见图1。

图1 两种置管路径导管感染发生率的Meta分析

2.2.2 输液港部位感染发生率：共纳入4个研究[4，17-18，21]，各研究间异质性无统计学意义(I2=34%，P=0.21)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组与锁骨下静脉置管组的输液港部位感染发生率差异无统计学意义(OR=0.64，95%CI：0.26～1.59，P=0.34)。见图2。

图2 两种置管路径输液港部位感染发生率的Meta分析

2.2.3 导管相关性血栓发生率：共纳入17个研究[8-11，13-23，25-26]，各研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.46)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组与锁骨下静脉置管组的导管相关性血栓发生率差异无统计学意义(OR=0.82，95%CI：0.60～1.12，P=0.21)。见图3。

图3 两种置管路径导管相关性血栓发生率的Meta分析

2.2.4 导管断裂发生率：共纳入10个研究[4，8，11-12，17-19，22-23，25]，各研究间异质性无统计学意义(I2=0，P=0.67)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组的导管断裂发生率低于锁骨下静脉置管组(OR=0.29，95%CI：0.14～0.59，P<0.001)。见图4。

图4 两种置管路径导管断裂发生率的Meta分析

2.2.5 导管移位发生率：共纳入11个研究[4，9，11，13-17，19，24，26]，各研究间异质性无统计学意义(I2=20%，P=0.25)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组的导管移位发生率低于锁骨下静脉置管组(OR=0.42，95%CI：0.25～0.73，P=0.002)。见图5。

图5 两种置管路径导管移位发生率的Meta分析

2.2.6 导管功能障碍发生率：共纳入16个研究[4，8-9，11-13，15，17-25]，各研究间异质性无统计学意义(I2=35%，P=0.08)，采用固定效应模型分析。结果显示，颈内静脉置管组的导管功能障碍发生率低于锁骨下静脉置管组(OR=0.51，95%CI：0.38～0.70，P<0.001)。见图6。

图6 两种置管路径导管功能障碍发生率的Meta分析

2.2.7 亚组分析：以是否使用超声插管为分层因素，进行亚组分析。结果显示，采用超声引导置管时，两种置管方式的导管感染发生率、导管相关性血栓发生率和导管断裂发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，而颈内静脉置管组的导管移位发生率和导管功能障碍发生率均低于锁骨下静脉组(均P<0.05)；采用非超声引导置管时，两种置管方式的导管感染发生率、输液港部位感染发生率、导管移位发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，而颈内静脉置管组的导管相关性血栓发生率、导管断裂发生率和导管功能障碍发生率均低于锁骨下静脉组(均P<0.05)。见表4和图7～12。

表4 亚组分析结果

图7 两种置管路径导管感染发生率的亚组分析

图8 非超声引导下输液港部位感染发生率的亚组分析

图9 两种置管路径导管相关性血栓发生率的亚组分析

图10 两种置管路径导管断裂发生率的亚组分析

图11 两种置管路径导管移位发生率的亚组分析

图12 两种置管路径导管功能障碍发生率的亚组分析

2.3 发表偏倚 漏斗图显示，纳入研究在漏斗两侧的分布对称，说明不存在发表偏倚。见图13。

图13 发表偏倚漏斗图

3 讨 论

输液港主要由供穿刺的注射座(港体)和静脉导管两部分组成，其导管末端位于上腔静脉下1/3段与右心房交界处，该部位血流速度快、流量大，可迅速稀释刺激性强、浓度高的药液，进而预防静脉炎和血管硬化[27]。临床上常用的输液港置入方式主要有经颈内静脉置入和经锁骨下静脉置入。然而，关于这两种路径置入输液港的并发症发生情况一直存在争议，这使得临床医务人员在选择植入路径时仍面临较大挑战。

本研究对比了经颈内静脉置管与经锁骨下静脉置管后输液港远期并发症的发生情况，结果显示：(1)两组的术后导管感染发生率、术后输液港部位感染发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，且亚组分析结果与主要结果相一致。输液港部位感染和导管感染为术后常见的严重并发症，既往研究表明，其发生原因可能与频繁的基座穿刺、患者体内中性粒细胞减少、全肠外营养次数增加、频繁使用广谱抗生素、未遵守无菌操作原则等有关[28-30]。输液港置入术后是否预防性使用抗生素目前存在争议，最新研究显示，置入术前或术后常规使用抗生素，对一般人群和免疫力低下人群术后感染的发生率均无影响，为减少临床耐药菌的产生，建议避免不预防性使用抗生素[31-32]。(2)两组的输液港术后导管相关性血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。导管相关性血栓的形成可能与患者血液高凝状态、血管壁破损有关。输液港置入后，输液导管长期滞留在体内，肢体运动时，导管与血管壁摩擦可造成血管内膜损伤，导致大量血小板、纤维蛋白原在磨损处聚集形成血栓[33]。亚组分析显示显示，采用非超声引导置管，颈内静脉置管组导管相关性血栓发生率低于锁骨下静脉置管组(P<0.05)，这一亚组分析结果与主要结果相反，这可能与未采用超声引导置管的部分研究[4,18-19]采用了数字减影血管造影进行颈内静脉置管有关。已有研究表明，与超声下插管相比，在数字减影血管造影透视下插管可校正导管头端和整体位置，使头端定位于上腔静脉与右心房连接处，从而最大限度减少导管相关性血栓的发生[34-35]。此外，颈内静脉置管血栓发生率低于锁骨下静脉置管，可能与颈内静脉穿刺点至上腔静脉之间的直线距离较短有关，这使得血管壁接触的距离较短[36]，不易引起血管损伤。(3)颈内静脉置管组的导管断裂、导管移位、导管功能障碍等发生率均低于锁骨下静脉置管组(均P<0.05)，除超声引导组的导管断裂发生率外，其他亚组分析结果与主要结果一致。原因可能是采用锁骨下静脉植入输液港时可发生导管夹闭综合征，其指导管进入第一肋骨和锁骨之间的狭小缝隙，受间隙内骨骼挤压而产生狭窄或夹闭，严重时可导致导管破损或断裂，为锁骨下静脉植入输液港特有的并发症[37-38]，所以锁骨下静脉置管发生导管断裂和功能障碍的情况比颈内静脉入路多见。此外，锁骨下静脉植入的输液港容易发生导管移位，其机制尚未清楚，但一项回顾性研究已证实，锁骨下静脉置入的导管相较于颈内静脉导管容易随体位改变而发生移位[39]。本研究结果还显示，采用超声引导置管时，两组的导管断裂发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与主要结果不同，这或许与纳入该亚组分析的文献较少有关。

本研究也存在一定局限性：(1)没有检索灰色文献及其他数据库；(2)其他结局指标由于报告研究较少，未进行合并分析；(3)纳入的RCT研究较少；(4)各研究在不同医院开展，医生专业水平不同，具有差异性。

综上所述，与经锁骨下静脉置入输液港相比，经颈内静脉置入输液港导管断裂、移位、功能障碍并发症发生率更低，是一种更为可靠、安全、有效的静脉通路，这可为今后临床选择输液港置入方式中提供循证医学证据，从而减少相关并发症的发生。然而，并发症的发生受多种因素影响，本次Meta分析纳入RCT研究少，缺少对性别、年龄、疾病类型等混杂因素进行校正的对照研究，因此需要更多高质量的研究进一步探讨两种植入通路静脉输液港技术的优劣。