近5年我国神经反馈治疗注意缺陷多动症儿童的研究状况

陈桂芳，谢维爵

(1.绵阳师范学院生命科学与技术学院，四川绵阳 621006；2.绵阳市第三人民医院临床医学心理科,四川绵阳 621000)

0 引言

中文检索数据库：中国知网CNKI、万方数据、维普数据

主题词：(注意缺陷多动症or ADHD)and(神经反馈or脑电生物反馈or生物反馈)

发文年限：2014-2019年

检索结果：CNKI 94篇，万方118篇，维普71篇.删掉重复收录和综述文章，包含有神经反馈(NF)治疗ADHD儿童的论文共47篇(参考文献[1-47])计入本文分析.

1 研究结果

1.1 研究类型与数量

如表1所示，2014-2019年神经反馈(Neurofeedback，NF)治疗儿童注意缺陷多动症的47个研究文献分为随机对照、非随机对照(以正常儿童为对照组)、自身对照和个案治疗4类.发文数量上随机对照>自身对照>非随机对照组>个案治疗.年发文数量6～10篇.

表1 2014-2019年研究类型、数量与对应文献Tab.1 Research Type, Quantity and Corresponding Literature in 2014-2019

1.2 治疗方式与对照条件

1.2.1 干预(治疗)方式 如表2所示，本文将研究按干预(治疗)方式分为单独NF治疗、联合NF治疗和整合NF综合治疗3类.发文数量上单独NF治疗>联合NF治疗>整合NF综合治疗；随机对照试验中以联合NF治疗为多(n=17)，自身对照研究中以单独NF治疗为多(n=12)，非随机对照都是单独治疗，个案有单独NF治疗和联合NF治疗各1例.

(1)单独NF治疗

单独NF治疗包括随机对照(哌甲酯对照[1,18,28]；无干预对照[26,37])、非随机对照[30,38,39,45]、自身对照[5,6,11-14,20-22,31,46,47]、个案治疗[15].

(2)联合NF治疗

联合NF治疗包括随机对照(①+NF；②NF+)、自身对照(NF+平衡训练)[40]、个案(NF+心理行为训练)[16].

①+NF(治疗叠加NF)：在哌甲酯[3,7,34]、托莫西汀[2,24,32]、中药[17,33]、脑诱发电位[27]、言语矫治[9]和心理行为[42]对照治疗基础上叠加NF的联合治疗.

②NF+(NF叠加治疗)：在NF治疗对照基础上叠加头针[4]、家庭训练[8，25]、专业护理[10]、心理训练[19]和舞动疗法[23]的联合治疗效应.

(3)整合NF综合治疗

整合NF综合治疗包括随机对照(①特定治疗对照；②常规治疗对照)、自身对照( NF+安思定+感觉统合训练+行为矫正)[41]

①特定治疗对照：在哌甲酯+NF、感统训练+NF和沙盘+NF对照治疗基础上分别叠加专业护理[29]、哌甲酯治疗[36]、安思定+心理指导+感统训练[43]综合治疗.

②常规治疗对照：以常规治疗为对照的整合心理行为干预法(安思定治疗 + 沙盘治疗 +NF + 感觉统合训练)综合治疗[35,44].

1.2.2 对照条件 如表2所示，随机对照试验包含对照条件的种类和数量如下：哌甲酯和NF各6个；托莫西汀3个；中药、无干预、常规治疗各2个；脑诱发电位、言语矫治、多组(NF、心理、无干预)、哌甲酯+NF、感觉统合训练+NF、沙盘+NF各1个.共12种.非随机对照研究是以正常儿童为对照条件.

表2 干预(治疗)方式、对照条件与对应文献Tab.2 Intervention (treatment), Control Conditions and Corresponding Literature

1.3 脑电反馈治疗方案

如表3所示，研究报道所采用的脑电反馈治疗方案包括θ/β(TRB)、SMR、θ/β+ SMR以及按分型治疗的综合脑电方案.

目前在建议NF的疗程(次数)、时间、频次和电极位置与配置方面没有共识的标准方法.由表3可知，不同研究NF治疗1)一般疗程20～40次，最多达到60次[39，45，25]和80次[17]；2)单次治疗时间一般20～40 min，多数是30 min/次；3)治疗频次一般2～4次/周，最多是5次；4)多数研究没有报道所使用的反馈电极，仅少量研究报道使用CZ单极放置[38，39，45，47].

表3 脑电反馈治疗方案与对应文献Tab.3 EEG Feedback Treatment Plan and Corresponding Literature

整合心理行为干预中的NF疗程(次数)、单次时间和频次不明[35，41，43，44].

有很少治疗研究根据患者病患程度采取不同的治疗次数[12，14，19，21]、在不同的疗程中调整治疗频次[25，44].

1.4 ADHD疗效评估状况

(1)行为、认知、生理评估

行为、认知、神经生理是ADHD儿童疗效的主要评价指标.如表4所示，除了文献[9]仅有构音清晰度评估以外，各研究在治疗后都单独或者联合采用了主要评价指标的均值差异性显著检验来评估NF训练对ADHD儿童的神经、心理行为问题的改善程度，报道结果都显示了不同的ADHD治疗研究有不同程度的治疗和改善作用(但存在一些研究样本量小不足以检验效应结果).发文数量上：行为症状评估(n=36)>神经心理评估(n=29)>神经生理评估(n=22)；联合指标(n=31)>单个指标(n=10)；行为联合神经心理(n=17)>行为联合神经生理(n=10)；3种指标联合采用较少(n=5).

(2)其他评估内容

有些治疗研究，在ADHD主要指标评价基础上，兼有ADHD儿童感觉统合能力训练与评估(n=5)、临床综合疗效评估(n=9)、中医症候主次症评估(n=1)、家长满意度、儿童注意力和亲子改善评估[25]，以及不良反应评估(n=2).结果显示了治疗的改善作用和治疗的无不良反应.一些临床综合疗效评价中包含了评价学习技能迁移到学校环境的能力.例如，以多动指数减分和学习成绩提高[4,8]，或者以儿童听课注意力和作业改善[17,36]判定临床疗效的有效性.

(3)评估形式

多数文献(n=34)仅有ADHD疗后评价.在疗后评估基础上，兼有不同疗程的分次(疗中+疗后)评估(n=8)、分型评估(n=3)、疗后+追踪评估(n=4，时长2个月[17]、6个月[18]、3和6个月[1,5]).分型评估+分次评估[40](n=1)；不同年龄+不同病程组+不同疗程评估[20](n=1).

表4与表3的分型治疗文献结合可知，ADHD分型治疗中有分型治疗+分次评估[15，21，46]、分型治疗+追踪评估[15]、分型治疗+分型评估+追踪评估[1，5].

表4 疗效评估状况与对应文献Tab.4 Efficacy Evaluation Status and Corresponding Literature

2 讨论与结论

注意缺陷多动障碍(Attention-deficit/hyperactivity disorder， ADHD)是学龄早期以多动、冲动、注意缺陷为主要特征的常见疾病.药物和心理行为治疗是两种主要的ADHD治疗方法.由于药物治疗的局限性，心理行为治疗常作为ADHD药物治疗的辅助或者并行治疗的方法.在ADHD等心理行为问题干预中，神经反馈(Neurofeedback，NF)是以操作性条件反射为原理,让学习者通过直接的视、听觉信号反馈学习来学会控制和调节大脑活动[48].随着心理行为问题脑神经机制研究发展和大脑研究技术的进步，神经反馈技术在ADHD等精神类疾病治疗中已经得到越来越多的运用.

本文根据以上发文统计分析结果，分析探讨近5年我国NF治疗ADHD儿童的治疗研究特点.

2.1 对照条件特点

(1)对照条件选择上以药物和NF为主，反映了相关文献更多接受药物作为治疗ADHD的一线用药观点，以及接受NF训练作为与药物并行的心理行为治疗方法.

(2)NF训练中包含了有助于NF训练效果的复杂多样化的非特异性因素(肌电、动机与期望水平、注意力训练等)，这些因素在研究中是不能完全被控制的.如果缺乏分离和控制NF治疗中的非特异治疗因素的对照条件，严格意义上是很难评价NF治疗的独特效应.在国内研究中仍缺乏控制某一非特异因素的随机对照试验，只是为了减少肌电对NF的影响，反馈训练中设置肌电低于10μv[38，45，47]，这在一定程度上控制了NF治疗的非特异因素(肌电).而在国外研究中则专门有设置控制肌电[49-51]、计算机注意力训练[52-53]的半主动对照条件，或双盲安慰[54]带来的期望效应因素来研究NF训练对ADHD儿童的独特治疗作用.当然，双盲安慰对照试验由于方法上的缺陷，不能很好地遵循NF训练中的学习原理，受到一些争议.

2.2 干预(治疗)方式的特点

单独NF治疗和联合NF治疗居多，但两者的疗效差异比较研究不多[4,8,10,19,23,25]；中医联合NF治疗是我国治疗ADHD特色手段，但我国仅有很少研究涉及[4，17，33].因此，应加强不同的联合NF治疗方式与单独NF治疗作用的研究比较，更应加强我国中医药联合NF的治疗研究，以发现具有更好疗效的联合NF治疗方式.

整合NF治疗方式偏少，应加强综合干预ADHD儿童的研究；增加多中心平行组的临床随机对照研究[50,55].

笔者认为，治疗结果在一定程度上便于观察NF独特治疗作用的文献包括：单独NF干预组(自身前后比较、组间比较)、+NF干预组(组间比较)、单独NF对照组(自身前后比较).而NF+干预组、整合NF干预组虽然包含NF但因为没有分离NF治疗作用，无论是自身前后比较还是组间比较都无法观察到NF的独特治疗作用.因此，应通过选择合适的对照条件和治疗方式，加强NF治疗ADHD独特效应研究.

2.3 脑电治疗方案特点

在国内针对个体的NF治疗的疗程(次数)、时间、频次和电极位置与配置方面有待深入研究.

SMR-NF和TBR-NF(θ/β-NF)是国内普遍采用的ADHD治疗的神经反馈方案.在以电生理信号(SMR、TBR、SCP)反馈原理的NF治疗中，SMR-NF和TBR-NF两种治疗方法属于QEEG方案，使用最多最早，而SCP-NF是基于ERP的治疗方案，对被试要求较高，实施起来的难度大于比SMR-NF和TBR-NF.SCP-NF训练旨在增强ADHD患者的感觉运动皮层(sensorimotor cortex)的负皮层电位来调配注意资源的分配，提高ADHD患者皮层的自身调控能力.国外从2004年等[56]开始至今[49-52,54,57]都有比较多的SCP-NF训练ADHD儿童的研究，研究已经证明SCP-NF训练能够有效改善ADHD症状，使其CNV波幅得到提高，在SDQ-DP方面改善有优势.因此，在国内有待增加SCP-NF治疗ADHD儿童的试验研究.

成功转移学习能使ADHD儿童将NF训练效应迁移到日常学习和生活环境中，持续维持和强化NF治疗带来的心理行为改善效应.国外的NF训练ADHD儿童通常包含有转移技能学习内容(无反馈信号)[49,55,58].但是，国内的NF训练中缺乏明确包含转移技能学习内容.

2.4 疗效评估

2.4.1 评估内容 神经反馈训练旨在改变ADHD异常的脑电活动目的，但由于非特异因素的影响，行为和认知的改善不一定有EEG的改变，通过使用神经生理测量来评价神经反馈效应，能够在很大程度上独立于这种非特定的治疗因素.但是，在目前的3类主要评估指标中，神经生理学最少，3种指标联合评估最少.因此，应重视训练后EEG改变(例如Q/β值)评价、神经生理学指标及其与心理行为的联合评价、神经生理学和神经认知-行为水平的关联性结果评价.神经生理学评估中，我国多数研究采用脑电波段功率评估，但仅有少量治疗研究对theta、beta频段相位同步性分析[45]、对theta、alpha、delta频段相干性特征分析[38-39]，以及LORETA源定位发现的神经源定位改变分析[39]，而这些研究结果都显示了神经反馈治疗ADHD儿童后，使其更接近健康儿童水平，提示有必要增加更多的脑电生理参数作为综合评估ADHD改变的客观指标.

在ADHD主要指标评价基础上，应进一步加强ADHD儿童感觉统合能力、临床综合疗效、中医症候主次症，以及治疗不良反应的评估.但由于用于判定临床“治愈(显效)、有效(缓解)，无效”的标准和方法(量表、减分值)不同，主观性性比较强，致使不同研究的临床疗效结果不能直接比较.因此，应尽量建立起一套可行的临床疗效的客观判定标准，并重视对ADHD儿童治疗后学习迁移能力(学校和家庭)的评估.

2.4.2 评估形式 在疗后评估的基础上应重视疗中评估，了解在治疗过程中病患的改善情况，便于及时调整治疗策略；应重视1年以上更长时程的追踪评估和以年龄、病程和不同亚型的分组评估.

3 研究展望

NF标准化的治疗工具(θ/β, θ/SMR and SCP)由于频带目标和奖赏反馈设置标准化，往往对ADHD个体不具备针对性，而基于个体心理特质(对NF训练的信念、动机水平和NF训练中对奖励的敏感性)、年龄发育、病程、共病和不同亚型脑电活动特征的个性化治疗，即针对个体设置训练参数将有助于提高NF的治疗效果.NF个性化治疗已成为研究热点[54,59].这有赖于将来对NF治疗ADHD神经作用的机制的进一步研究与揭示.因此，实施个性化的NF治疗是今后ADHD治疗研究的主攻方向.

在NF训练中存在无反应者(非成功学习者)[47]，随着神经反馈技术的发展与突破，新的神经反馈技术，如Z-ScoreNF[60]和基于血流动力学信号反馈原理的功能磁共振成像fMRI-NF[49,61]和功能近红外成像fNIRS-NF[51,58]已逐渐应用到ADHD治疗和NF干预效果研究中，这将促使人们去深入研究与认识NF治疗ADHD后的神经功能定位改变和训练期间的成功学习机制(被认为是改善的关键机制)，从而有效地用于指导NF个体化训练方案.例如，Z-Score-NF训练中，ADHD患者的EEG与标准化数据库平均值的差异通过“大脑地图”直观地表示出来，并为患者提供即时反馈信号，训练患者广泛的大脑功能(绝对、相对脑电功率，相干、不对称和相位差等)，从而使患者大脑活动走向“正常” .而fMRI-NF和fNIRS-NF训练中通过分析ADHD儿童大脑血氧水平，将其结果反馈给患者,训练、改善和检测患者指定脑区的神经功能和相关脑区的功能连接状态，指导其通过内省的方式控制大脑血氧水平，让患者能够自我控制失调的大脑区域，从而调节自我的认知、行为水平.