多次、多点活体组织检查在肾脓肿治疗中的意义附一例报告

王霄 管文瑜 王丹 杜月娟 高庆贞

271000 泰安，山东第一医科大学(山东省医学科学院)(王霄)；250000 济南，山东第一医科大学附属中心医院肾内科(管文瑜，王丹，杜月娟，高庆贞)

肾脓肿起病急剧，进展迅速，往往伴随肾功能受损，甚至是危及生命。及早获得细菌学和病理学证据对诊断和治疗具有重要意义。本文报道1例因肺炎克雷伯菌血行播散导致的肾脓肿。结合影像学检查，患者进行了3次多点活体组织检查；依据病灶菌量和病理变化，患者接受了16周抗菌治疗，最终临床进展良好，具体报道如下。

病例资料

患者，女，33岁，因“发热伴腰腹痛、腹泻1 d”于2019年2月6日就诊于济南市中心医院。2型糖尿病病史4年。体格检查：神志萎靡，右腹压痛，无反跳痛，双肾区叩痛，右侧明显，其余体格检查结果未见明显异常。辅助检查：白细胞计数12.05×109/L，中性粒细胞百分比81.3%，血小板计数133×109/L，降钙素原100 ng/mL，C反应蛋白180 mg/L，葡萄糖32.4 mmol/L，血酮体(+)，Scr 72 μmol/L，pH值7.32，碳酸氢根8 mmol/L，血乳酸2.3 mmol/L，二氧化碳总量8.7 mmol/L。尿常规：尿酮体(3+)，尿糖(4+)，尿白细胞(+-)；CT示右肾体积增大，右肾中部见类圆形略低密度灶，大小约1.1cm×1.1cm(图1A)。初步诊断为(1)右肾脓肿；(2)2型糖尿病合并酮症酸中毒。予以抗感染(头孢哌酮舒巴坦每次3 g、静脉滴注、2次/d，奥硝唑每次0.5 g、静脉滴注、2次/d)、控制血糖、补液、营养支持等治疗。患者病情持续进展，第3天突发血压、血氧饱和度下降，伴有呼吸急促及口唇紫绀，右侧肺底可闻及湿性啰音。急查动脉血气分析：氧分压57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压27 mmHg，pH值7.42，碳酸氢根18 mmol/L，血乳酸1.6 mmol/L，二氧化碳总量18.3 mmol/L；白细胞计数5.57×109/L，中性粒细胞百分比89.3%，血小板计数60×109/L，血肌酐103 μmol/L，估算内生肌酐清除率59.4 mL/min。胸腹部CT扫描示双肺渗出性改变并少量胸腔积液(图2A)，右肾体积增大并且密度不均，实质内见多发斑片状略低密度灶形成，原中部背侧病灶范围明显增大，局部突出肾轮廓外，大小约5.0 cm×3.4 cm(图1B)。考虑患者同时合并I型呼吸衰竭、感染性休克，伴随多器官功能受损，急诊脓毒症死亡风险评分13分。遂调整抗生素(美罗培南每次1 g、静脉滴注、3次/d，替加环素每次50 mg、静脉滴注、2次/d)，并予以无创呼吸机辅助呼吸和连续肾脏替代治疗等对症治疗。第6天，患者生命体征渐平稳，腰腹痛、腹泻等症状渐改善，偶有咳嗽，无咳痰，但仍有反复发热。双肺听诊呼吸音粗，右下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，两肺均可闻及湿性啰音。感染性指标较第3天改善，白细胞计数5.76×109/L，中性粒细胞百分比68%，降钙素原 26.25 ng/mL，C反应蛋白97.7 mg/L；尿常规：尿酮体(-)，尿糖(-)，尿白细胞(-)。第7天，复查胸部CT示两侧胸腔积液较第3天增多，右侧明显，接近中量，合并两下肺不张，右肺少许炎性变(图2B)；腹部MRI显示右肾体积增大，多发脓肿形成，肾周及腹部皮下软组织可见渗出性改变(图3A、图3B)；CT示右肾上极实质、肾周出现气体积聚(图3C)。根据病情增加抗真菌治疗(氟康唑每次400 mg、静脉滴注、1次/d)，疗程为7 d。第12天，CT示肺部炎症较第7天明显改善(图2C)，右肾病灶范围未继续进展(图1C)。抗菌治疗18 d后，患者体温恢复正常。第21天，CT示肺部炎症完全消散(图2D)，但右肾脓肿消退不明显(图1D)。复查感染性指标：降钙素原0.11 ng/mL，C反应蛋白9.62 mg/L，其余实验室指标也大致恢复至正常。期间反复多次血、尿培养、β-D-葡聚糖试验(G试验)和半乳甘露聚糖抗原试验(GM试验)结果均为阴性。

入院第29天行超声造影检查，右肾可见大小约4.6 cm×3.1 cm、4.9 cm×3.3 cm低回声，边界尚清，内回声欠均质(图3D)。在超声引导下针对背侧病灶行多方向肾穿刺，多次负压抽吸均未获得脓液。通过经皮肾活检技术获得少量病灶组织行病理学检查，结果示急慢性炎症，部分组织萎缩变性，可见渗出坏死组织。另获取4条病灶组织分别进行细菌培养，结果均显示为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。病菌对头孢曲松、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦等多种抗生素均敏感。依药敏试验结果将抗菌药物降阶为头孢曲松每次3 g、静脉滴注、1次/d。为避免出现多重耐药菌感染或二重感染，2周后更换为其他敏感的抗生素(哌拉西林他唑巴坦每次4.5 g、静脉滴注、2 次/d)。

第42天，复查腹部CT示右肾体积渐恢复正常，脓肿范围较第28天略缩小(图1E、1F)。第55天时针对肾脏病灶行第二次组织活检，1/4组织细菌培养阳性，菌种同前，药敏改变。病理结果示间质纤维组织增生，查见渗出坏死及肉芽组织。依药敏试验结果调整抗菌药物为头孢西丁每次2 g、静脉滴注、2 次/d，2周后换用其他敏感抗生素。同期99mTc-DTPA显像示右肾功能重度下降(左肾GFR=73.59 mL/min、右肾GFR=19.84 mL/min)。

第83天时行第三次病灶组织活检，4条送检组织均未培养出病原菌。病理结果示送检标本以肉芽组织增生、瘢痕修复为主，少许为坏死物。继续应用4周口服抗生素后停药。期间随访CT发现右肾逐渐萎缩，局部变形，脓肿包裹、机化，第136天时背侧脓肿大小约为2.8 cm×2.7 cm(图1G、1H)。停药后随访至今，患者恢复良好，无复发。

讨 论

肾脓肿是具有潜在致命性的急性感染性病变，病死率在5%～15%[1]。尽早明确诊断并进行有效治疗是改善预后的关键[2]。

通过B型超声和CT扫描等影像学检查，能识别大多数肾脓肿，个别诊断困难时则需要进行肾穿刺活检[3]。在既往报道中多采用单次、单针的方法进行诊断性穿刺，这不仅会影响致病菌的检出率和准确度，还无法反映病灶菌量和组织病理的动态改变，存在显著局限性。

本例患者在病程早期全身脓毒症状严重，影像学显示患肾极度肿胀。为避免脏器破裂、病菌播散等可能的情况，未立即行肾穿刺检查，而是先经验性应用广谱、强效的抗生素物控制感染。在抗菌治疗约4周、8周、12周时，进行肾穿刺活体组织检查。术中采用多方向穿刺法，分别获取4条炎症组织进行细菌培养、菌落计数，同时获取1～2条炎症组织进行病理检查。第一次穿刺结果显示4/4组织培养出肺炎克雷伯菌，各条组织中细菌的药敏结果相同，这排除了污染菌的可能。第二次穿刺结果显示致病菌的检出率为1/4，也是肺炎克雷伯菌，但药敏结果发生改变。这不但提示单针穿刺具有漏检的风险，也说明细菌的性状会随着抗菌药物的应用发生变化，需要适时调整抗菌药物。第三次穿刺0/4组织细菌培养为阳性，说明细菌负荷的量减少或消失。通过多次肾活体组织检查，动态观察病灶菌量变化及性状，进而评估用药疗效，指导抗生素疗程，可以有效避免复发或二重感染。患者在第三次活体组织检查后继续口服4周抗生素，共接受16周的抗菌治疗。虽然该患者疗程长于其他相关报道[2，4]，但鉴于所得的细菌学依据，治疗方案是合理的。

图1 患者腹部CT动态变化 1A.第1天；1B.第3天；1C.第12天；1D.第21天；1E.第28天；1F.第42天；1G.第89天；1H.第136天

图2 患者胸部CT动态变化 2A.第3天;2B.第7天;2C.第12天;2D.第21天

图3 患者腹部影像学表现 3A、3B.第7天MRI;3C.第7天CT;3D.第29天超声造影

在临床上，多依据脓肿的大小选择治疗方案[5]。Lee等[6]认为，对于直径≤5 cm的肾脓肿，在单独的抗菌治疗下就能达到很好的治疗效果。然而，巨大脓肿往往需要联合经皮穿刺引流术或外科引流术辅助治疗，严重的甚至需行肾切除术[4，7]。尽管影像学检查能大致反映脓肿大小和感染程度，判断是否有脓液生成和病灶转移，指导选择治疗方案，但是其特异性和准确性仍逊于组织活检[8]。本例患者在肾穿刺活体组织检查过程中，进行多次负压抽吸，均未抽出脓液；病理学检查早期以炎症表现、坏死组织为主，后来逐步出现肉芽组织增生、瘢痕修复，这也符合同期的影像学表现。鉴于患者的临床、影像学表现以及组织病理结果，对患者进行了长疗程的抗菌治疗，最终局灶炎症组织机化。虽然出现右肾萎缩、肾功能受损，但未行引流、手术治疗，保全了肾脏。本病例中的穿刺检查均在超声引导下进行，未出现出血、感染播散、肾脏破裂等并发症。

综上所述多次、多点活体组织检查不仅能够弥补单次、单点穿刺活体组织检查的局限，提高致病菌检出率和可信度，能密切追踪病菌对药物的敏感情况和数量变化,还能动态显示病灶组织的病理变化，有助于适时调整治疗方案。尽管在本例患者的治疗中多次、多点活体组织检查显现出以上诸多优点，但目前国内外相关报道较少，尚缺乏大样本数据的临床研究。