平均血小板体积与血小板计数比值联合APACHE II评分对连续肾脏替代疗法治疗的急性肾损伤患者短期预后的预测价值

唐迎迎 倪逊 吕建农

223800 宿迁，徐州医科大学附属宿迁医院(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院)重症医学科(唐迎迎，倪逊)；221000 徐州，徐州医科大学附属医院急诊重症医学科(吕建农)

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是由多种病因导致以肾功能急速下降为特征的一种复杂综合征[1]，连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是严重AKI患者的主要治疗方法。近年来尽管在肾脏疾病的治疗上取得了很大的进步，但与AKI相关的发病率和病死率仍然很高。国内一般住院患者中AKI的发病率为2%～20%，危重患者的发病率更高，AKI在重症监护室与40%～60%的死亡相关[2-3]。

机体急性损伤导致炎症、凝血系统激活，AKI是这些因素共同作用的结果。血小板(platelet，PLT)在凝血和炎性反应过程中起重要作用，并且已经证明PLT活化会加剧肾损伤[4]。急性生理与慢性健康评分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)可对AKI患者预后进行有效的评估，且在临床应用较为广泛。本研究旨在评价平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)与PLT计数比值(mean platelet volume to platelet count ratio，MPR)联合APACHE II评分对CRRT治疗的AKI患者短期预后的预测价值。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2016年1月至2019年10月在徐州医科大学附属宿迁医院接受CRRT治疗的138例AKI患者临床资料。AKI诊断符合2012年KDIGO(kidney disease：improving global outcomes)发布的AKI诊断标准[5]。纳入标准：(1)患者接受CRRT治疗；(2)患者年龄≥18周岁；(3)患者住院时间≥48 h。排除标准：(1)入院前接受过CRRT治疗；(2)慢性肾功能不全患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)处于妊娠期或哺乳期。根据AKI患者出院时生存情况分为生存组(80例)与死亡组(58例)。

二、方法

采用APACHE II评分对患者在入院时进行评估，MPV、PLT计数取入院后CRRT治疗前的最低值，计算MPR。进行生存组与死亡组间基线资料的比较，通过ROC曲线分析MPR、APACHE II评分、MPR联合APACHE II评分对AKI患者预后的预测价值，并进行曲线下面积(area under curve，AUC)的比较，最后进行多因素Logistics回归分析。

三、统计学方法

采用SPSS20.0、MedCalc 19.1统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(1/4，3/4)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数(n)百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。指标联合评价采用二元Logistic回归计算P值，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价MPR、APACHE II评分及两者联合对AKI患者预后的价值，AUC比较采用Z检验，将单因素分析中有统计学意义的指标，纳入多因素Logistic回归分析评价预后不良的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、生存组与死亡组基线资料比较

生存组与死亡组患者在性别构成、高血压、冠心病、糖尿病史、体温、尿素、Scr、白蛋白、C反应蛋白、CVVH治疗模式及利尿剂使用方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡组患者年龄、心率、呼吸频率、MPV、MPR、APACHE II评分及使用血管升压药比例均高于生存组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，死亡组患者平均动脉压、PLT计数显著低于生存组，差异有统计学意义(均P<0.05)。(表1)

二、MPR、APACHE II评分、MPR联合APACHE II评分在预测AKI患者死亡方面的价值

MPR、APACHE II评分及两者联合预测AKI患者死亡的AUC分别为0.737(0.656～0.809)、0.838(0.766～0.896)、0.892(0.828～0.938)，预测界值分别为0.08、24分、0.54。(图1，表2)

三、MPR、APACHE II评分及两者联合预测AKI患者死亡AUC的相互比较

MPR联合APACHE II评分预测AKI患者死亡的AUC，均显著高于单项指标MPR及APACHE II评分，差异均有统计学意义(Z=3.888，P<0.01；Z=2.341，P=0.019)。(表3)

图1 MPR、APACHE II评分及两者联合预测AKI患者死亡的ROC曲线

表1 两组患者基线资料比较

表2 MPR、APACHE Ⅱ评分、MPR联合APACHE Ⅱ对AKI患者死亡的预测

表3 APACHE II评分、MPR、APACHE II评分联合MPR预测AKI患者死亡的AUC比较

四、AKI患者预后不良的影响因素分析

以出院时预后为因变量(生存=0，死亡=1)，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，其中年龄、心率(<102次/min=0，≥102次/min=1)、呼吸频率(<23次/min=0，≥23次/min=1)、平均动脉压(<80 mmHg=0，≥80 mmHg=1)、MPV(<11.4 fl=0，≥11.4 fl=1)、PLT(<130.9×109/L=0，≥130.9×109/L=1)、MPR(<0.08=0，≥0.08=1)、APACHE II评分(<24分=0，≥24分=1)、MPR+APACHE II评分[(APACHE II评分≥24分，且MPR≥0.08)=1，其余组合均=0]，升压药(未使用=0，使用=1)，结果显示APACHE II评分(≥24分)、MPR联合 APACHE II评分(APACHE II评分≥24分，且MPR≥0.08)、使用升压药是AKI患者发生预后不良的独立危险因素(均P<0.05)。(表4)

表4 AKI患者预后不良的多因素Logistic回归分析

讨 论

在该研究中，我们将接受CRRT治疗的AKI患者根据其出院时生存情况分为生存组与死亡组，我们对组间临床特征进行了比较，通过ROC曲线分析MPR、APACHE II评分及两者联合对AKI患者死亡的预测价值，并进行AUC的相互比较，最后采用多因素Logistic回归分析评价患者预后不良的独立危险因素。结果表明，MPR联合APACHE II评分在预测AKI患者短期病死率方面表现得更好。LI等[6]于2018年也进行了MPR联合APACHE II评分对AKI患者短期预后的预测价值，该文发现MPR、APACHE II评分、MPR联合APACHE II评分预测患者不良预后的AUC分别为0.636、0.835、0.851，因0.835接近0.851，文中并未通过MedCalc软件进行AUC比较，我们认为该文MPR联合APACHE II评分对患者短期预后的预测价值优于APACHE II评分的结论欠妥当。

AKI患者常见的病因有急性心肾综合征[7]、败血症[8-9]及外伤[10]等。高MPR表示AKI患者外周血中较低的PLT或较高的MPV水平。在我们研究中，死亡组患者PLT计数显著低于生存组。随着炎症或感染的恶化，PLT消耗可能会增加，并且可能会因弥散性血管内凝血和内皮活化而加重，从而导致PLT数量进一步下降[11]。循环中的PLT除了具有促凝血和止血作用外，还通过释放对病原体有活性的肽以及通过微生物内化，表现出免疫调节和抗微生物能力，PLT计数减少可能导致免疫调节减弱和抗微生物能力下降[12]。此外，有报道称PLT减少后可能通过降低转化生长因子-β1的分泌和改变细胞因子组成来直接促进感染的传播[13]。临床上，PLT减少也会增大出血风险。多项研究表明PLT活化会加剧肾损伤[4，14]，MPV是一种公认的PLT大小标志物，也是PLT活化的标志[15]。此外，PLT激活是炎症的标志性特征。MPV升高表示PLT体积偏大，大PLT含有更多的血栓前细胞因子，这些因子在血管内皮功能和炎症上有多种作用，易导致血栓的形成加重病情，这可能在一定程度上解释了死亡组AKI患者MPV升高的部分原因[16]。Han等[17]回顾性分析了349例接受CRRT治疗的AKI患者，发现MPV水平与APACHE II评分呈正相关，MPV≥10.2 fl是28 d病死率的重要预后危险因素[HR 1.08(1.010～1.155)，P= 0.023]。MPV升高反映出PLT活性和代谢增加，这可能反映出更严重的炎症和整体血管死亡的危险因素[18]。然而，最近的研究建议将MPV和PLT计数结合起来可能更适合临床，比单独PLT计数或单独MPV更有临床意义[19-21]。我们研究发现，死亡组AKI患者较生存组具有较高的MPV、MPR，且差异具有统计学意义。MPR预测AKI患者院内死亡的AUC为0.737(0.656～0.809)，APACHE II评分预测患者死亡的AUC为0.838(0.766～0.896)，将MPR与APACHE II评分联合，预测AKI患者死亡的AUC为0.892(0.82～0.938)，均显著高于单项指标MPR及APACHE II评分，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

综上所述，MPR联合APACHE II评分对CRRT治疗的AKI患者短期预后具有较好的预测价值。但我们的研究也存在一定的局限性，本次研究是特定时间段内单一地区、单医疗机构研究，样本量相对偏少，相关实验室及临床指标也不是多时间点监测。故有待于进行多中心、大样本量、动态监测的研究。