益生菌结合维生素D对妊娠期糖尿病糖脂代谢、胰岛素抵抗的影响

杨 艳，叶 佳，杨 敏，官世红

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕妇在妊娠前糖脂代谢正常或有潜在糖耐量减退，在妊娠期间才出现或确诊为糖尿病的一种孕期女性常见疾病，是妊娠高危因素的一种[1]。GDM容易导致胎儿巨大、早产、流产，后代更易患高血脂、高血压、糖尿病等疾病[2]。与GDM不同的是妊娠前已确诊为糖尿病的疾病，被称为“糖尿病合并妊娠”；糖尿病孕妇中80%以上为GDM，而糖尿病合并妊娠者不足20%。

据报道，维生素D能够降低GDM的发病率，还能调节自身免疫系统、提高胰岛素敏感度、调节体内血糖水平。肠道微生物的变化能影响孕妇的代谢，根据肠道菌群对宿主健康的影响可分为有益菌、有害菌及中性菌，其中有益菌能够维持机体肠道微生物平衡[3]，有效调节机体的糖脂代谢。本文探讨了益生菌与维生素D对GDM孕妇的糖脂代谢、胰岛素抵抗及临床结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年2月—2019年6月在我院分娩的90例GDM孕妇为研究对象。按治疗方法分为观察组和对照组，每组45例。观察组年龄27～31(28.62±1.53)岁，孕周24～28(25.16±2.54)周，体重指数(BMI)为18～25(21.85±2.32)kg/m2，初产妇28例，经产妇17例。对照组年龄28～32(29.02±1.51)岁，孕周24～28(25.82±2.14)周，BMI 20～24(22.37±1.82)kg/m2，初产妇30例，经产妇15例。2组年龄、孕周、BMI、产次比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会通过。

1.1.1纳入标准：符合国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的GDM诊断标准[4]；年龄>24岁，妊娠时间满足24～28周；患者临床资料完整，且依从性好；无药物过敏史；孕妇及家属同意自愿积极配合并签署同意书者。

1.1.2排除标准：有流产史；妊娠前被诊断为糖尿病的患者；试验前长期或间断服用过维生素D或益生菌；合并有妊娠高血压、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能异常或感染者；合并有心肝肾等重要脏器疾病者；年龄>40岁者；有意识障碍者；中途退出研究者；临床资料不完整者。

1.2方法 2组均给予常规治疗：指导孕妇进行适当的运动、控制饮食并给予营养指导，注射用门冬胰岛素(丹麦诺和诺德公司，进口药品注册证号S20100050，国药准字J20100124)，餐前0.5 h皮下注射，3/d，注射初始剂量为0.3～0.4 U/(kg·d)，根据孕妇血糖情况在此基础上适当调整。对照组在常规治疗基础上联合维生素D滴剂(青岛双鲸药业有限公司，国药准字：H20113033，400 U/粒)1粒，口服，2/d。观察组在对照组基础上给予益生素[思连康(杭州龙达新科生物制药有限公司，国药准字：S20060010，0.5 g/片)]2片，口服，3/d。2组均持续治疗到分娩。

1.3观察指标及方法

1.3.1血糖相关指标：分别于治疗前后检测2组空腹血糖(FBG)、OGTT餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰岛素(FINS)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、稳态模型胰岛β细胞分泌指数(HOMA-β)。检测方法为检查前1天21：00后禁止饮食，于次日清晨抽取空腹肘静脉血6 ml，将新鲜血液离心后采集上清液，用葡萄糖氧化酶法检测FBG、2 h PG水平，采用全自动化学发光免疫法检测血清FINS水平。HOMA-IR= FBG×FINS/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FBG-3.5)。

1.3.2血脂、炎性因子水平：分别于治疗前后使用全自动生化分析仪(BS-380)检测2组的血脂水平[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、炎性因子水平[白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]。

1.3.3妊娠结局：观察并比较2组发生早产、新生儿窒息、产后出血等不良妊娠结局的差异。

2 结果

2.1血糖相关指标水平比较 2组治疗前FBG、2 h PG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后FBG、2 h PG、FINS、HOMA-IR水平显著降低，HOMA-β水平显著上升，且观察组变化较对照组更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组GDM孕妇治疗前后血糖相关指标比较

2.2血脂水平比较 2组治疗前TC、TG、HDL-C、LDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TC、TG、LDL-C值均较治疗前显著降低，HDL-C值均较治疗前显著上升，且观察组变化更显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组GDM孕妇治疗前后血脂指标比较

2.3血清炎性因子比较 2组治疗前IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血清IL-6、TNF-α水平较治疗前显著降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组GDM孕妇治疗前后血清炎性因子比较

2.4不良母婴结局发生情况比较 2组不良母婴结局发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组GDM孕妇不良母婴结局发生率比较(例)

3 讨论

近年来GDM孕妇发病率呈逐年上升趋势，女性从妊娠初期开始，对胰岛素的敏感度较妊娠前降低一半以上，期间机体促使胰岛素代偿性分泌更多胰岛素使血糖保持正常水平。此外妊娠期胎盘还会分泌黄体酮、雌二醇等激素，在胰岛素的代偿性分泌、体内激素变化的协同作用下诱发了生理性胰岛素抵抗；且该胰岛素抵抗作用会随着孕周的推进而增强，造成血糖、血脂调节功能受影响。GDM孕妇的发病与病理性胰岛素抵抗相关，其对胰岛素敏感性低于同期正常孕妇，体内胰岛素抵抗作用更明显，引起多饮、多尿，食欲增加，体重快速增长，部分GDM孕妇出现水肿，胎儿生长速度增快，甚至会发展成为巨大儿，最终影响正常分娩。

维生素D与胰岛素抵抗具有密切联系，其结合受体后能够促进胰岛β细胞分泌，导致胰岛素敏感性增强，葡萄糖也被更充分利用。张艳梅等[5]研究发现，补充维生素D能够有效降低GDM孕妇空腹血糖及FINS水平，降低胰岛素抵抗程度。维生素D与其受体结合后能够调节血清钙磷平衡来增强骨骼，此外维生素D还参与细胞增殖、分化、糖代谢等[6]。文献报道益生菌能够通过调节肠道微生物来降低2型糖尿病患者的血糖[7-10]。Lundgren等[11]发现益生菌能够改善肠道微生物环境，促进有益菌种繁殖，通过调节营养代谢、免疫功能等机制有利于孕妇健康分娩。既往研究报道，对孕妇分别给予膳食干预、安慰剂、益生菌干预，其中服用益生菌组仅有13%出现GDM，其他2组的GDM发病率达36%，证实了孕妇服用益生菌能够预防GDM[12]。

个体胰岛素功能正常与否可以通过HOMA-IR、HOMA-β数值来衡量，HOMA-IR数值越高代表患者体内的胰岛素抵抗越严重，HOMA-β数值与胰岛β细胞活性成正相关。本研究结果显示，观察组HOMA-IR值显著低于对照组，HOMA-β值显著高于对照组，且观察组变化较对照组更明显。2组治疗后FBG、2 h PG水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组。再次证实了维生素D能够调节GDM孕妇血糖向正常水平变化，且在联合益生菌时疗效更显著。本研究结果显示，2组治疗后TC、TG、LDL-C值均较治疗前显著降低，HDL-C值均较治疗前显著上升，且观察组变化更显著。说明维生素D联合益生菌能降低TC、TG、LDL-C水平，增加血脂HDL-C水平，调节血脂。

GDM孕妇缺乏维生素D将打破机体促炎因子与抗炎因子之间的平衡[13]，表现为GDM孕妇在孕晚期血浆中抗炎因子水平降低。炎性因子水平的降低与胰岛素抵抗具有一定联系，TNF-α、IL-6可能与GDM的发病有关[14]。江俊[15]报道，GDM患者体内炎性因子较同期健康孕妇显著增加，且炎性因子上升可能是GDM发生胰岛素抵抗的关键原因。本研究结果显示，与治疗前相比，胰岛素抵抗作用降低，TNF-α、IL-6显著下降，且观察组低于对照组，再次证实维生素D能够降低胰岛素抵抗，且在益生菌协同作用下可增强维生素D作用，其机制可能与降低炎性因子水平有关。2组分娩后母婴不良结局比较差异无统计学意义。

综上所述，与单独维生素D治疗比较，维生素D联合益生菌更能有效调节GDM孕妇的糖脂代谢，降低胰岛素抵抗作用，其机制可能与降低炎性因子表达相关。本研究的不足在于缺乏GDM空白对照组，在以后的临床研究中需要更加严谨。