PCT、CRP水平对小儿病毒性肺炎患者病情严重程度判断及相关性分析

范中娥，刘 媛，范方勇，范中欣，马国妹，郑 丽，代树栋

病毒性肺炎是临床常见呼吸系统感染性疾病，多见于小儿；其临床症状轻重不一，预后转归存在显著差异。有部分患儿病毒感染侵入机体后，引起急性全身炎症反应综合征，机体炎性介质与细胞因子炎症反应暴发，患儿表现多器官功能炎性打击损伤，出现多器官功能衰竭，患者病死率上升。多数小儿病毒性肺炎临床症状、体征相近，病情轻微。但部分患儿病情进展较快，仅通过临床症状、体征观察不能及时判断病情严重程度与预后转归。床旁血清生物学标志物检查存在便捷、简单、可重复等特点，有利于及时动态观察患儿病情变化[1-3]。降钙素原(PCT)与C反应蛋白(CRP)是小儿呼吸道感染常见血清生物学标志物，其水平高低与感染病情严重程度存在相关。有研究指出PCT不仅是细菌感染的生物学标志物，也是机体氧化应激炎症反应的重要指标[4-5]。基于依靠临床一般特征判断小儿病毒性肺炎病情严重分度的滞后性，本研究分析PCT、CRP水平对小儿病毒性肺炎病情严重性判断与相关性分析，以期为重症患儿诊断与预后提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年1月—2019年1月收治的急性小儿病毒性肺炎患者250例为研究对象，男127例，女123例；年龄1～10(5.74±1.58)岁。小儿病毒性肺炎诊断符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年版)》[6]。①纳入标准：患儿存在社区获得性肺炎临床特征；入院24 h内鼻咽抽吸物或咽拭子经专用呼吸道18种病毒试剂盒检测阳性；检验示白细胞总数<10×109/L。重症病毒性肺炎诊断标准：呼吸衰竭；休克或意识障碍；≥2个以上器官功能损伤者[7]。②排除标准：患儿存在严重肝、肾功能不全、先天性心脏病等疾患；严重血液系统疾病者；病原学确定细菌性肺炎者。本研究经医院伦理委员会批准，获得患儿监护人知情同意并签署同意书。参照美国儿童传染病学会和美国传染病学会制定《3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎的管理指南》，依据患儿病情严重程度分为普通198例与危重组52例。并将52例危重组患儿依据入院21 d预后分为存活组41例与死亡组9例。

1.2观察指标及方法 分别于入院后第1、2、3、5、7天清晨空腹抽取外周肘静脉血，双抗体夹心免疫化学发光法检测PCT，免疫化学比浊法检测CRP水平，以患儿入院基础值为基准，计算每24小时血清PCT、CRP水平变化率。如以PCT 1、PCT 2、PCT 3分别代表入院第1、2、3天患儿的PCT水平。48 h变化率=(PCT 1-PCT 2)/PCT 1×100%；72 h变化率=(PCT 1-PCT 3)/PCT 1×100%。总结患儿一般临床特征与生化分析，计算患儿当日急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ。比较入院后不同时间点血清PCT、CRP水平变化差异，分析入院24、48、72 h血清PCT、CRP水平及变化率与APACHE Ⅱ评分间的相关性。分析血清PCT水平变化率对患儿预后判断价值。

2 结果

2.1血清PCT、CRP水平变化规律 入院后第2、3、5、7天危重组血清CRP、PCT水平及入院后第1天CRP水平显著高于普通组(P<0.05)。见表1。发病后，危重组血清PCT、CRP水平呈先升高后下降变化趋势，分别于发病后第3天、第5天达到高峰后逐渐下降。普通组血清PCT水平变化不明显，血清CRP水平先升高，于第3天达到高峰后逐渐下降。见图1、2。

图1 2组病毒性肺炎患儿不同时间点PCT水平变化

图2 2组病毒性肺炎患儿不同时间点血清CRP水平变化

表1 2组病毒性肺炎患儿不同时间点血清PCT和CRP水平比较

2.2相关性分析 血清PCT水平与患儿的APACHE Ⅱ评分相关性优于血清CRP。见表2。Pearson相关分析显示入院72 h血清PCT、CRP水平与APACHE Ⅱ评分呈直线正相关(r=0.821、0.426，P<0.05)，见图3、4。

图3 病毒性肺炎患儿入院72 h血清PCT与APACHEⅡ相关性

表2 病毒性肺炎患儿不同时间点血清PCT、CRP与APACHEⅡ评分相关性

2.3血清PCT、CRP对重症小儿病毒性肺炎的诊断价值 入院第1、2、3天,血清PCT水平对于重症小儿病毒性肺炎诊断价值存在差异。入院48 h血清PCT水平≥0.84 ng/ml对早期诊断重症小儿病毒性肺炎价值较大。见表3。

表3 血清PCT对于小儿重症病毒性肺炎诊断价值

2.4血清PCT对患儿预后的判断价值 ROC曲线显示，入院72 h血清PCT水平变化率升高幅度≥75%，其对于患儿病情预后具有较好判断价值，曲线下面积为0.837。见表4、图5。

图4 病毒性肺炎患儿入院72 h血清CRP与APACHEⅡ相关性

表4 血清PCT水平变化率对于小儿重症病毒性肺炎预后判断

图5 PCT变化率对小儿重症病毒性肺炎预后判断价值

3 讨论

病毒性感染是小儿常见的呼吸系统感染性疾病，感染症状、体征不典型，白细胞总数及中性粒细胞比例减少。研究表明呼吸道病毒是导致病毒性肺炎发生的主要病原体，其中以呼吸道合胞病毒检出率较高，常见有甲、乙、丙型流感病毒、副流感病毒及肠道病毒等[8]。不同病毒病原体侵入机体后，均可导致患儿机体出现严重免疫炎症反应失衡[9]。

小儿病毒性肺炎损伤机体主要靶器官为肺脏，其主要病理基础为抗原抗体反应或细胞免疫炎性反应导致炎性介质、细胞因子级联爆发引起的全身微炎症反应，毛细血管通透性增加，血管外渗增多，肺实质或间质出现急性炎性渗出性反应。部分患儿临床免疫反应加剧，可发生全身炎症反应综合征，毛细血管通透性增加，出现毛细血管渗漏综合征。体内炎性介质与细胞因子级联暴发引起炎性损伤也可造成肺脏以外的远隔器官出现炎性打击损伤。如心肌细胞水肿、变性，间质细胞肿胀，纤维化变远期肝脏细胞坏死，肝小叶空泡或脂肪样变，胆管上皮细胞肿胀，肝酶与胆酶升高。导致患儿肾小球内皮细胞与肾小管上皮细胞肿胀，管腔狭窄，肾小球滤过率下降，患儿肾脏功能减退。这也是造成小儿病毒性肺炎重症病例出现主要原因，目前对于小儿病毒性肺炎重症病例判断缺乏有效病情评估标准。

血清CRP、PCT为临床常见的感染性疾病诊断生物学标志物[10-12]。血清CRP是由肝脏细胞分泌产生的非特异性炎性反应因子。既往研究显示，当呼吸道感染性疾病发生后血清CRP水平显著升高，病毒性感染患儿血清CRP水平高于细菌性感染患者。PCT是由甲状腺C细胞分泌的小分子量激素原，正常情况下其体内含量极微；当合并细菌感染时PCT水平可以显著升高。但近年来研究显示，PCT与机体氧化应激反应存在相关，当患者机体发生肿瘤、严重创伤、氧化应激反应时，PCT水平也显著升高且升高水平与机体氧化应激反应水平存在相关[13-15]。普通型小儿病毒性肺炎PCT水平升高不明显，这也是与小儿细菌性感染鉴别的主要生物学指标。当患儿病情加重出现严重氧化应激反应时，其PCT升高水平如何在一定时间内变化波动曲线与病情严重程度是否存在相关尚缺乏研究。本研究结果显示，入院第2、3、5、7天，危重组血清PCT、CRP水平显著高于普通组，危重组发病后血清PCT、CRP水平呈先升高后下降变化趋势，血清PCT、CRP水平分别于发病后第3、5天达到高峰后逐渐下降。普通组血清CRP水平于第3天达高峰而后降低，但血清PCT水平升高不明显。2组不同时间点血清CRP与PCT变化规律不同步，分析原因可能与CRP通常在细胞因子刺激下急剧升高，36～50 h到达高峰，但其半衰期较短(4～7 h)有关。

小儿APACHE Ⅱ评分是目前临床危重症患儿病情严重程度的主要量化指标。本研究结果显示，入院72 h血清PCT、CRP水平与APACHE Ⅱ评分呈直线正相关。PCT水平变化与小儿病毒性肺炎病情严重性存在相关[8]但其机制不清楚；既往研究均表明PCT水平升高与多种因素有关，如均为社区获得性感染患者，革兰阴性杆菌感染PCT水平升高幅度高于革兰阳性球菌[16-18]。既往多项研究对于血清CRP、PCT在小儿呼吸系统感染性疾病中诊断价值进行了分析，但仅将PCT水平升高作为细菌感染诊断指标。本研究不同之处在于发现了不同病情严重程度小儿病毒性肺炎与PCT水平也存在显著相关性。分析原因可能与患儿病情危重时机体氧化应激反应加强，全身各组织细胞降钙素Ⅰ基因表达增加引起PCT持续释放有关[19]。本研究结果显示，不同时间点患儿病情严重性及PCT水平均存在显著差异性；入院24、48、72 h血清PCT水平对于重症小儿病毒性肺炎诊断价值存在差异；入院48 h时血清PCT水平≥0.84 ng/ml对早期诊断小儿重症病毒性肺炎价值较大。提示临床早期动态观察PCT水平变化可及时评估小儿病毒性肺炎的病情，为下一步治疗打下基础。

变化率是指一段时间内某一指标变化幅度。小儿病毒性肺炎预后与患儿器官损伤数量与衰竭程度相关，对于小儿病毒性肺炎预后判断主要依据临床一般状况综合判断，临床常用各器官衰竭评分存在主观性大，严重滞后，敏感性较低，不能为临床干预提供有效指导[20]。由于PCT水平与病情严重性相关，本研究提出了PCT水平变化率指标，并观察了其对于小儿病毒性肺炎预后判断意义。ROC曲线分析显示，入院72 h血清PCT水平变化率升高幅度≥75%，AUC为0.837。表明入院72 h血清内PCT水平对小儿病毒性肺炎预后具有较好的判断价值。

综上所述，PCT与CRP水平升高反映了小儿病毒性肺炎体内全身炎症反应的程度，与病情严重程度存在相关性。入院48 h内PCT水平与患儿病情严重性高度相关，提示临床可以作为早期评价急性小儿病毒性肺炎病情严重程度分类依据。入院72 h内PCT水平升高幅度变化率可以作为小儿病毒性肺炎病情预后判断指标。