纤维支气管镜灌洗与常规吸痰治疗老年吸入性肺炎疗效的Meta分析

王静，蔡秋燕，曾桂星，刘升明

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症科，广东 广州 510630

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是由于误吸而引起的一种化学性炎症，常常合并细菌感染导致肺部炎症，一般好发于有基础疾病的老年患者[1-2]。DIBARDINO 等[3]研究发现有4%～26%的肺炎属于AP，而且AP 患者死亡率比其他类型的肺炎患者高2倍以上(29.4% vs 11.6%)。随着心脑疾病高发和人均寿命延长，老年AP患者越来越常见。目前对于AP，一般采取常规内科治疗为主，包括治疗基础疾病、抗感染、祛痰、吸氧等[2，4]，此外，尽早清除呼吸道分泌物和异物对AP治疗至关重要。目前临床上常用有常规吸痰和纤支镜灌洗这两种方式辅助清除呼吸道异物和分泌物，但目前暂无这两种方式比较的荟萃分析，因此本文通过研究纤支镜灌洗和常规吸痰对老年AP 患者的治疗效果，比较两种方式优劣，为选择更佳辅助清除呼吸道分泌物方式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“Aspiration pneumonia、AP、Bronchoalveolar lavage、Alveolar lavage、BAL、Randomized Controlled Trial、RCT”为英文检索词，“吸入性肺炎、纤维支气管镜、肺泡灌洗、气管镜”等中文检索词检索数据库，文献检索没有地域限制。此外，检索了文献中包含的参考文献，以避免遗漏检测。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：所研究文章为RCT，纳入患者均符合吸入性肺炎标准：有误吸史、误吸高危因素加影像学支持[2，5]；(2)排除标准：非RCT，非中英文文章、重复发表文章、未成年和婴幼儿患者、数据无法提取的均排除在此次研究；(3)干预措施：分为对照组和试验组，两组均行常规内科治疗，包括治疗基础疾病，经验性抗生素治疗、吸氧、维持水电解质平衡及营养支持等。在此基础上，对照组使用一次性普通吸痰管常规吸痰，试验组则使用纤维支气管镜灌洗。

1.3 质量评价 根据Cochrane 偏倚风险评估工具，以“高风险、低风险、不清楚”分别评价随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访或退出、发表选择偏倚等偏倚因素。由两名评估员独立完成每篇文章分析评估，出现分歧则通过第三名评估员解决。

1.4 数据提取 由两名研究者按预先制作的资料表提取数据，提取内容包括：文献的第一作者及发表年份、男女比例、研究人数、两组平均年龄、两组不同干预措施、结局指标和改良的Jadad评分4分以上文章，若出现分歧讨论解决。

1.5 方法 运用RevMan 5.3 软件对最后所筛选出来的研究文章进行统计分析，进入评估的计量资料用均数差(MD)统计，计数资料则用相对危险度(RR)统计并计算95%CI，统计学异质性用Q检验，P值＜0.1或I2＞50%表明研究之间存在显著的异质性，分析其异质性来源，对可能产生异质性因素进行亚组分析，或描述性分析，并使用随机效应模型分析数据。否则，采用固定效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究基本特征 共检索出186 篇文章，按照纳入标准，有10 篇文献[6-15]纳入此次研究，共814 例患者，对照组和试验组均为407例，纳入的均为中文文献，文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征表见表1。

2.2 文献质量评价 共10 篇文献纳入此次研究，有5篇文献[8-9，11-13]提到具体随机分配方法，10篇文献均未提及分配隐藏和盲法，文献数据完整，无选择报告，不清楚是否有明显发表偏倚，见图2。

2.3 分析结果

2.3.1 有效率 有8 篇文献[6，8-11，13-15]报道了治疗的疗效，总有效包括显效和有效，是指AP患者的临床症状、实验性、影像学方面有好转，无效则是指患者在上述方面无任何好转甚至恶化、出现死亡的情况[11]。异质性检验提示各项研究之间无明显异质性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示纤支镜灌洗后老年AP 患者的临床疗效较常规吸痰组更佳，差异有统计学意义(RR=1.34，95%CI：1.24～1.44，P＜0.000 01)，见图3。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献特征表

图2 纳入文献质量评价

图3 两组治疗老年AP有效率的Meta分析森林图

2.3.2 WBC 5 篇文献[7，11-14]报道了两组治疗后WBC，异质性检验提示存在异质性(P＜0.000 1，I2=85%)，考虑异质性来源为不同研究间抗生素使用种类和剂量不同所致，但由于研究文章中未提供使用具体抗生素用法用量，暂无法确定其异质性来源，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=-3.03×109/L，95%CI：-3.76～-2.30，P＜0.000 01)。结果提示经气管镜灌洗后其白细胞计数较常规吸痰组减少，试验组感染情况较对照组好转，见图4。

2.3.3 PaO2共3篇文献[8，11，13]报道了治疗前后PaO2变化，各研究间存在异质性(P＜0.000 1，I2=96%)，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=11.72 mmHg，95%CI：4.00～19.43，P＜0.005) (1 mmHg=0.133 kPa)。结果显示试验组PaO2较对照组升高，有效改善患者氧合情况。试验组肺通气情况优于对照组。根据纤支镜肺泡灌洗液体不同，进行亚组分析，结果显示无论有无使用抗生素肺泡灌洗，两组差异均有统计学意义(P＜0.000 01)，试验组PaO2均高于对照组，见图5。

图4 两组治疗老年AP后白细胞计数(×109/L)的Meta分析森林图

图5 两组治疗前后老年AP的PaO2(mmHg)的Meta分析森林图

2.3.4 体温恢复时间、咳嗽消失时间、影像学肺部病灶吸收时间和住院天数 分别统计两组在症状学、影像学完全缓解时间及住院天数，各研究间均无明显异质性，采用固定效应模型，结果提示纤支镜灌洗后老年AP患者在发热、咳嗽等症状学缓解时间、肺部影像学病灶消失时间及住院天数均较对照组短，经纤支镜灌洗后更有效缓解临床症状，有助于肺部病灶的好转吸收，缩短住院天数，见表2。

2.3.5 不良反应 共有6 篇[6，9-11，13，15]文献报道了纤支镜灌洗的不良反应，其中付鹏[6]和郭欣等[15]文章中提及在纤支镜灌洗操作时，患者大部分都出现不同程度的呛咳，有4 篇[9，11，13，15]报道了42 例患者纤支镜灌洗出现血氧下降的情况，上述暂停操作或加大吸氧浓度后症状可缓解。还有5例患者术后出现痰中带血，3例术后声音嘶哑，2例术后鼻出血情况，上述症状对症处理后或休息后可好转。纳入研究文章中仅有2 篇[10-11]报道了常规吸痰操作的不良反应，包括3 例患者出现痰中带血和3 例声音嘶哑情况，1 例指脉氧饱和度下降。因为对照组不良反应报道篇数较少，暂无法得出两组间不良反应差异是否具有统计学意义。而且根据文献报道，纤支镜组不良反应发生后均可缓解，且无严重不良反应发生，安全性高。

表2 两组在症状学、影像学缓解时间及住院天数的Meta分析结果

2.3.6 敏感性分析指标 以临床疗效作为敏感性分析指标，逐一剔除研究文献，各统计学结果无明显变化，提示本文结果稳定、可靠，见表3。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

AP 是一种反复发作、不易治愈、高病死率的临床常见肺炎[16]，是老年人死亡的主要危险因素[1，4]。老年人由于免疫力下降，伴有多种基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病等，且受老年人的反应、吞咽、呛咳能力减弱等影响[17-19]，容易反复误吸，AP 患者越来越常见于临床工作中，其发病率和病死率也在不断增加，而且其临床症状表现非特异性[20]，老年AP患者也容易漏诊和误诊，还有更多老年AP患者未被发现。据田玮[19]文章报道老年AP 患者1 个月内病死率高达30%以上。且AP患者发病率和死亡率要高于社区获得性肺炎患者[21]。因此，要积极寻找有效治疗AP 的手段和方法，降低老年AP患者的发病率及病死率。

目前对于吸入性肺炎治疗，最主要是抗感染和保持气道通畅[2]，抗感染大部分为经验性使用抗生素治疗或根据药敏结果使用抗生素治疗，但EL-SOLH等[22]研究提出经验性抗生素治疗，这可能造成抗生素使用不当，如若是异物吸入，初期可无需使用抗生素治疗。还有就是要保持呼吸道通畅，尽早清除气道内异物、黏稠痰液、口咽分泌物、血块等，仅靠药物清除气道内痰液等的效果是欠佳的，可以通过抽吸手段来辅助老年AP 患者清除气道分泌物，可减少患者痛苦[23]。目前临床较为常用是使用普通吸痰管吸痰和床边纤支镜灌洗两种方法辅助清除患者气道分泌物，在张洋等[24]研究中肯定了纤支镜对于卒中相关性肺炎的作用，但缺少与临床最普遍的常规吸痰对比，因此本文探讨纤支镜灌洗与常规吸痰这两种方式对老年AP患者的疗效分析。

常规吸痰虽操作简便，但吸痰时有较大盲目性，容易误入食管等造成二次误吸，对气道损伤大，对较深部位或较黏稠的痰液或痰栓无法清除[18]；还与操作人员技术有关，如吸痰时容易带入新的细菌，其痰液标本较易受到污染；而且吸痰管为一次性耗材[25]，资源耗费多。但常规吸痰管吸痰普遍应用，因为其在床边操作方便及时，常常用于大气道阻塞及抢救过程。

随着纤支镜技术的发展和成熟，纤支镜越来越广泛用于肺部疾病的诊断及治疗。纤支镜可直视4级以上支气管，可直观清除气道分泌物和阻塞物[25]，并可以通过生理盐水或药物灌洗肺部，既可稀释痰液，又能减弱细菌毒力和炎症刺激，较好刺激患者咳嗽反射，利于痰液咳出[26]，而且药物灌注能更好作用于肺部病灶，并且可以有效留取标本，减少标本污染概率，更好指导临床抗生素使用[27]。纤支镜可通过灭菌后循环利用，其利用率高。纤支镜每次使用均需灭菌，不能即时使用。而且纤支镜操作要严格遵照无菌原则，这对使用者有较高要求，操作要严格把握适应证和禁忌证等，要注意监测生命体征，做好纤支镜误吸的抢救[28]，注意操作后的不良反应。纤支镜是一种安全的工具，可以为临床医生提供诊断和治疗需要[29]，但目前纤支镜技术在基层医院发展还是受到一定限制，未能普及。

本研究纳入10 篇文献进行纤支镜灌洗与常规吸痰对老年AP 患者的疗效评价，运用Meta 分析比较了纤支镜灌洗和常规吸痰的疗效、治疗后白细胞计数、治疗前后氧分压对比、临床症状好转时间及住院时间情况，结果显示：相较于常规吸痰组，经纤支镜灌洗后老年AP患者总体治疗效果要更佳，感染指标下降，减轻了炎症反应，动脉氧分压升高，有效改善患者通气情况，患者临床症状缓解时间短，肺部病灶消失较快，缩短了住院天数。纤支镜灌洗不良反应报道最多为呛咳和血氧下降，其次为术后鼻出血、声嘶、痰中带血情况，上述症状暂停操作或对症后均可缓解，暂无心跳骤停等严重不良反应报道。常规吸痰组所报道不良反应仅为少数患者术后声撕或痰中带血。由于常规吸痰组报道的不良反应篇数较少，暂无法比较两组间不良反应是否存在差异。根据纤支镜灌洗报道不良反应，上述不良反应均可缓解，且无重大不良反应，安全性高，与MOHAN等[30]报道纤维支气管检查结果一致。

综上所述，经纤支镜灌洗后老年AP 患者在治疗效果、感染指标、氧合情况、临床症状学、影像学均较优于常规吸痰组，且纤支镜灌洗无严重不良反应，不良反应发生后易缓解，安全性好，而且早期支气管检查有助于AP 患者的恢复[31]，因此对于老年AP 患者可尽早积极采取纤支镜灌洗，可减少患者痛苦，减少插管率和重症监护次数，降低患者死亡风险。但本文所纳入文章的质量无明显突出优势，且各研究使用抗生素、吸氧浓度、吸入性肺炎严重程度、纤支镜管道直径、操作的频率，灌洗所用液体等不尽相同，对结果也有影响。本文纳入的研究指标差异较大，造成异质性高，仍需要大样本、高质量、多中心RCT加以验证。