MR扩散加权成像对多系统萎缩、进行性核上性麻痹及帕金森病的鉴别诊断价值

林瀚波，唐彬，薛冬圳，梁倩雯

广东三九脑科医院影像科，广东 广州 510000

进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)属于不典型帕金森综合征的一种，最典型的特征是核上性眼肌麻痹等，垂直注视时眼部存在活动障碍[1]。多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)又是帕金森叠加综合征的一种，临床症状复杂多样，临床表现与帕金森病(Parkinson's disease, PD)极为相似，单凭临床诊断鉴别MSA、PSP、PD 存在较大难度[2]。如果诊断不及时，会导致患者错过最佳治疗时间。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是利用水分子扩散运动特性进行水分子弥散加权成像的方法，采用表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)定量描述机体弥散运动状态，最早被应用于脑缺血急性期诊断中，具有明显的优势[3]。但对于DWI 在MSA、PSP、PD 鉴别诊断中的价值，目前报道较少。基于此，本研究对MSA、PSP、PD患者和健康人分别行DWI 检查，观察其额叶白质、桥脑、壳核ADC值的差异，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广东三九脑科医院2019 年1 月至2020 年1 月收治的100 例MSA 患者(甲组)、100例PSP 患者(乙组)和100 例PD 患者(丙组)纳入研究，另选取同期在我院体检的100 例健康者作为对照(丁组)。甲组男性57 例，女性43 例；年龄52～80 岁，平均(66.62±3.14)岁；体质量指数(BMI) 20～26 kg/m2，平均(23.16±0.33) kg/m2。乙组男性58 例，女性42 例；年龄51～79 岁，平均(66.59±3.11)岁；BMI 21～26 kg/m2，平均(23.18±0.31) kg/m2。丙组男性56 例，女性44 例；年龄53～77岁，平均(66.58±3.09)岁；BMI 21～25 kg/m2，平均(23.14±0.29) kg/m2。丁组男性55例，女性45例；年龄54～78岁，平均(66.54±3.08)岁；BMI 22～27 kg/m2，平均(23.21±0.27) kg/m2。四组受检者的年龄、性别、BMI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①所有患者均符合《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》[4]中“MSA” 诊断标准；《中国进行性核上性麻痹临床诊断标准》[5]中“PSP”诊断标准；《中国帕金森病治疗指南(第三版)》[6]中“PD”诊断标准；②均为首次发病；③均存在不同程度直立性低血压、排尿困难、便秘、言语不清、步态不稳、动作僵硬、行动缓慢等症状。排除标准：①哺乳期、妊娠期者；②合并其他类型PD 综合征者；③合并恶性肿瘤者；④参与研究前接受对症治疗者；存在精神、心理障碍者；⑥合并急慢性感染性疾病者。

1.3 检查方法 (1)仪器：飞利浦3.0T 多源核磁共振扫描仪(型号：Achiera-3.0T-TX；产地；荷兰)。(2)方法：自旋回波(spin ehco，SE)序列分冠状位、矢状位、轴位扫描；参数如下：TIWI：TE 10 ms，TR 450 ms。快速自旋回波(Turbo Spin Echo，TSE)序列轴位扫描，参数如下：T2W1，TE 98 ms，TR 4 200 ms，层间距1.2 mm，层厚5.0 mm，矩阵202×256，视野210 mm×240 mm。DWI 为单次激发自旋回波-平面回波序列，参数如下：TE 84 ms，TR 2 900 ms，层厚5.0 mm，矩阵128×128，视野230 mm×230 mm。于X、Y 以及Z 三个方向施加扩散梯度，扩散敏感系数(b 值)分别为0、500 s/mm2、1 000 s/mm2。将所获得的DWI 原始图像传至工作站中，直接测量ADC，两侧额叶白质、桥脑、壳核为兴趣区域。感兴趣区面积0.16 cm2，共测量4 次，取平均值。所有操作均由同2 名具有相关资格证书、临床经验丰富的MRI 医师共同完成，若存在异议，行科内讨论并由上级医生确定诊断结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，四组间比较采用方差分析，两两比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者间的额叶白质、桥脑、壳核ADC值比较 四组患者间的额叶白质、桥脑、壳核ADC 值比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中乙组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC值明显高于甲组，甲组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC值明显高于丙组，乙组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC值明显高于丙组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而丙组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC 值与丁组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 影像学分析 MSA、PSP 和PD 患者的影像学分析结果见图1、图2和图3。

表1 四组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC值比较(±s)

表1 四组患者的额叶白质、桥脑、壳核ADC值比较(±s)

注：与丙组比较，aP＜0.05；与甲组比较，bP＜0.05。

组别甲组乙组丙组丁组F值P值例数100 100 100 100额叶白质[×103(mm2·s)]0.75±0.05a 0.78±0.08ab 0.71±0.12 0.70±0.11 2.386 0.001桥脑[×103(mm2·s)]0.86±0.09a 0.98±0.12ab 0.78±0.05 0.77±0.07 1.884 0.002壳核[×103(mm2·s)]0.70±0.05a 0.75±0.09ab 0.65±0.01 0.63±0.12 2.849 0.001

图1 MSA患者的MRI图

图2 PSP患者的MRI图

图3 PD患者的MRI图

3 讨论

MSA是一种少见的、不明原因的迟发性神经退行性疾病，临床症状为自主神经功能障碍，同时伴有椎体束征、共济失调、PD等运动障碍[7]。PSP临床罕见，该病进展缓慢，症状渐进性加重，同时伴有进行性核上性眼肌麻痹、肌强直、行动缓慢等症状。PD 临床特征是静止性震颤、动作迟缓、睡眠功能障碍等的进行性神经性病变，由于PSP、MSA和PD的临床症状相似，临床表现缺乏特异性，因此漏诊率和误诊率较高[8]。

MRI 是 临 床 诊 断PSP、MSA 和PD 常 用 手 段，PSP、MSA、PD 在MR 上可呈现鸟嘴征、幕下脑萎缩、裂隙征、十字征等，但部分PSP、MSA患者无典型MRI表现，尤其是在发病早期，MRI 常表现为阴性。因此常规MRI 扫描对PSP、MSA、PD 的诊断具有一定的局限性[9-10]。DWI 技术最初仅能反映解剖形态，现今还可以反映生理状态，其成像原理与水分子扩散运动密切相关，可反映某些组织的病理生理状态，因此对常规MRI 阴性的早期病理、生理改变疾病，DWI 可提供代谢、功能及微观等多方面的信息，并进行量化分析，具有常规MRI不可比拟的优势[11]。

中枢神经系统出现退行性改变，会导致神经胶质细胞增生、病变区域的神经元丢失，基底核组织结构的完整性被破坏，细胞的功能、结构以及代谢等发生异常，进而导致水分子扩散运动异常，ADC值随之增高[12-13]。本研究对100 例MSA(甲组)、PSP(乙组)、PD(丙组)患者及100例健康人(丁组)行DWI扫描，图片结果显示，MSA 患者DWI 序列显示左侧桥臂异常高信号，ADC序列呈稍低信号，ADC测值可见左侧桥臂与对侧信号相比较低；PSP 患者双侧桥臂异常高信号，DWI序列显示左侧壳核异常高信号，ADC序列呈稍高信号；PD患者信号正常。ADC测量结果结果显示，乙组额叶白质、桥脑、壳核ADC 值均明显高于甲组。甲组额叶白质、桥脑、壳核ADC 值均明显高于丙组。乙组额叶白质、桥脑、壳核ADC 值均明显高于丙组。丙组与丁组间额叶白质、桥脑、壳核ADC 值无明显差异。结果提示PSP 患者额叶白质、桥脑、壳核ADC 值最高，PD 患者额叶白质、桥脑、壳核ADC 值与健康受试者相比无明显差异。分析原因如下：PSP 主要病理改变是脑干以及基底节大量的神经纤维缠结，形成神经纤维网，同时伴有不同程度的神经元缺失及星形胶质细胞增生，且随着病情发生、发展，小脑上脚会出现明显萎缩，因此PSP患者ADC值明显较高[14]。MSA患者不论何种类型，病变部位均会涉及额叶白质，同时壳核以及桥脑也会出现持续性退变，从而导致ADC值升高，但MSA患者幕下、小脑上脚、基底节等无明显形态学异常，故MSA 患者ADC 值略低于PSP 患者。而大部分PD 患者额叶白质、壳核以及桥脑并未发生退变、萎缩，故PD患者额叶白质、桥脑、壳核ADC值与正常受试相比无明显差异。在MSA、PSP、PD 三组患者中，PD患者ADC值最低，MSA患者ADC值最高，与上述原因有关。马敬红等[15]认为，MSA患者在发病早期就存在明显的整体认知损害、工作记忆损害，而与MSA、PSP相比，PD患者整体认知损害、工作记忆损害最轻的，与本研究结果一致。

综上所述，通过对DWI 额叶白质、桥脑、壳核ADC值的测量，有助于MSA、PSP、PD的鉴别诊断，临床应用价值较高，值得临床推广。同时作为一种无创、安全、简单的检查方法，DWI 诊断准确性较高，具有广阔的应用前景。但本研究时限较短、病例数量有限，对结果的普遍性、一般性有所影响，故需要临床进一步扩大样本量、延长研究时限，为MSA、PSP、PD 的鉴别诊断提供更多可靠、有效的参考依据。