超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜阑尾切除术患者麻醉效果及苏醒质量的影响

吴华彬，张士民，夏向锋，徐文庆

上海市金山区亭林医院麻醉科，上海 201505

腹腔镜阑尾切除术是治疗阑尾炎的常用术式，具有创伤小、并发症少、操作简单等特点，且其疗效已逐渐被认可，但术中操作会对患者造成严重刺激，故术中需行麻醉处理[1]。而全麻是临床上最常用的麻醉方式，其麻醉效果已被认可，但术中需使用大量全麻药物镇痛，不利于患者术后苏醒康复，故如何改善患者麻醉效果及苏醒质量具有重要的临床意义[2]。而超声引导下腹横肌平面阻滞是临床常用的辅助麻醉方式，已被应用于腹部手术中，但关于其联合全麻在腹腔镜阑尾切除术中的应用报道较少[3]。本研究对腹腔镜阑尾切除术患者在全麻基础上应用超声引导下腹横肌平面阻滞，探讨其对患者麻醉效果及苏醒质量的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2020 年3 月在上海市金山区亭林医院拟行腹腔镜阑尾切除术患者300 例。纳入标准：接受同一组医护人员实施的急诊腹腔镜阑尾切除术；美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、无饱胃患者、体温正常者；年龄＞18 岁、无精神病病史。排除标准：有血液、免疫、内分泌等系统严重病者；有酒精成瘾或滥用阿片类药物史、慢性疼痛史；有心、肝、肾等严重疾病者；有本次麻醉药物过敏史和有神经阻滞禁忌者。依据随机数表法分为全麻联合阻滞组和全麻组，每组150 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学医学伦理会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 麻醉方法 麻醉准备：全麻联合阻滞组和全麻组均给予消毒铺巾、开放静脉通道、监测生命体征、4～6 L/min面罩吸纯氧5 min等准备。麻醉治疗：全麻组给予全麻，即全麻诱导为0.4 μg/kg舒芬太尼(批准文号H20054172，宜昌人福药业有限责任公司，2 mL：100 μg)、0.06 mg/kg 咪达唑仑(批准文号H20153019，江苏九旭药业有限公司，3 mL：15 mg)、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(批准文号H20051842，广东嘉博制药有限公司，20 mL：200 mg)、0.6 mg/kg 顺式阿曲库铵(批准文号H20090202，浙江仙琚制药股份有限公司，5 mg)；全麻联合阻滞组在全麻组基础上行超声引导下腹横肌平面阻滞，即麻醉准备后，先采用LOGIQ Book XP PRO彩色多普勒超声诊断仪(探头频率6～13 MHz)于双侧腹壁获取髂前上棘和第12肋间腋前线水平处扫查并寻找腹横肌平面(在腹内斜肌与腹横肌两低回声图像的间隙)，以平面内技术穿刺进入、回吸无血、无阻力后，注入0.25%罗哌卡因(批准文号20052716，齐鲁制药有限公司，10 mL：75 mg) 20 mL[3]，超声观察扩散良好、无不良反应、出现平面后，行与全麻组相同全麻治疗。麻醉处理：麻醉平稳后气管插管、接麻醉机机械通气(呼吸频率12 次/min，吸呼比1∶2，潮气量8 mL/kg)，术中以0.1～0.2 μg/(kg·min)舒芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚酌情维持麻醉脑电双频指数指数在40～60，术毕停用所有麻醉药物。

1.3 观察指标 (1)平均动脉压(MAP)和心率(HR)：于麻醉前(T0)、腹部穿刺时(T1)、阑尾切除时(T2)、缝合时(T3)、完全苏醒时(T4)、术后2 h (T5)记录MAP、HR；(2)全麻用药量：记录舒芬太尼、丙泊酚等用药量；(3)苏醒质量：记录自主呼吸、呼之睁眼、拔气管导管、完全苏醒时间；(4)不良反应：记录术后1 d内恶心呕吐、嗜睡、躁动、呼吸抑制等[5]。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，不同时间点的MAP、HR数据采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的MAP、HR 比较 全麻联合阻滞组患者T1、T2、T3、T4、T5 的MAP、HR 明显低于全麻组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2和表3。

表2 两组患者不同时间点的MAP比较(mmHg，±s)

表2 两组患者不同时间点的MAP比较(mmHg，±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

组别全麻组全麻联合阻滞组t值P值例数150 150 T0 98.35±4.85 99.02±4.98 1.180 0.239 T1 92.86±5.25a 87.14±5.05a 9.617＜0.01 T2 94.86±4.86a 90.06±4.52a 8.858＜0.01 T3 94.37±5.24a 89.21±5.32a 5.981＜0.01 T4 93.84±5.51a 88.95±5.16a 7.934＜0.01 T5 94.63±5.68a 89.46±5.33a 8.129＜0.01

表3 两组患者不同时间点的HR比较（次/min，±s)

表3 两组患者不同时间点的HR比较（次/min，±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

组别全麻组全麻联合阻滞组t值P值例数150 150 T0 79.51±4.42 79.96±4.44 0.880 0.380 T1 72.38±5.12a 67.13±5.06a 8.932＜0.01 T2 75.23±4.89a 70.74±4.64a 8.158＜0.01 T3 74.31±5.59a 69.07±5.27a 8.354＜0.01 T4 73.18±5.33a 68.15±5.21a 8.265＜0.01 T5 74.63±5.42a 69.24±5.36a 8.660＜0.01

2.2 两组患者的全麻用药量比较 全麻联合阻滞组患者的全麻用药量明显低于全麻组，差异圴有显著统计学意义(P＜0.01)，见表4。

表4 两组患者的全麻用药量比较(±s)

表4 两组患者的全麻用药量比较(±s)

组别全麻组全麻联合阻滞组t值P值例数150 150丙泊酚量(mg)392.61±45.31 326.69±40.25 13.321＜0.01舒芬太尼量(μg)282.17±34.92 228.18±28.37 16.356＜0.01

2.3 两组患者的苏醒质量比较 全麻联合阻滞组患者的自主呼吸、呼之睁眼、拔气管、完全苏醒的时间明显低于全麻组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表5。

表5 两组患者的苏醒质量比较(±s，min)

表5 两组患者的苏醒质量比较(±s，min)

组别全麻组全麻联合阻滞组χ2/t值P值例数150 150自主呼吸11.27±1.56 9.82±1.42 8.418＜0.01呼之睁眼13.53±1.85 11.12±1.62 12.003＜0.01拔气管导管17.91±2.56 15.53±2.04 8.905＜0.01完全苏醒24.36±3.22 18.43±2.71 17.257＜0.01

2.4 两组患者的不良反应比较 全麻联合阻滞组患者的总不良反应发生率为5.33%，明显低于全麻组的12.00%，差异有统计学意义(χ2=4.211，P=0.040＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

急性阑尾炎是居各种急腹症首位炎症性疾病，而腹腔镜阑尾切除术可在尽可能减少腹内组织损伤下，通过穿刺直达病灶并借助腹腔镜切除病变阑尾段，为了手术能够顺利完成，术中一般采取全麻治疗，且具有良好的麻醉效果[4-5]。

近年来，相关研究显示，全麻的麻醉作用单一，且腹腔镜阑尾切除术中腹部穿刺、阑尾切除、缝合等仍易引起患者一系列生理应激反应而影响麻醉效果，术中常需应用大量镇痛药及镇静药，不仅易影响患者术后苏醒康复，还易引起多种不良反应[6-7]。而有研究显示，腹横肌平面是其存在支配腹部腹壁的神经(含T7～11及Ll脊神经根的终末支)，其位于腹壁外侧腹横肌和腹内斜肌之间的神经筋膜层，通过对其进行阻滞可对腹部产生良好的镇痛作用，有利于提供麻醉效果[8-9]。而有研究表明，超声引导是神经阻滞的新型麻醉方法，可借助超声图像引导精确穿刺神经及局麻药物注入，有利于高效完成神经阻滞[10-11]。

本研究结果显示，全麻联合阻滞组T1、T2、T3、T4、T5的MAP、HR明显低于全麻组，表明超声引导下腹横肌平面阻滞能改善腹腔镜阑尾切除术患者麻醉效果，此与曹慧灵等[12]、ČUSTOVIC等[13]研究显示神经阻滞可提高腹腔镜下阑尾切除术麻醉效果的结论相似。这可能由于本研究在全麻基础上应用超声引导下腹横肌平面阻滞，能够通过超声引导能够精确定位腹横肌平面并将局麻药注入(罗哌卡因是临床常用的局麻药物，具有抑制神经细胞钠离子通道、阻断神经兴奋与传导作用[14-15])，从而对腹腔镜阑尾切除术患者腹部产生良好的镇痛作用，有助于减轻术中腹部穿刺、缝合等操作对患者一系列生理应激反应的刺激作用，在全麻前产生了良好的麻醉效果；在配合全麻治疗，能够进一步提高患者的麻醉效果，有助于更好地稳定患者血流动力学波动，提高了麻醉效果。同时，本研究还发现全麻联合阻滞组的全麻用药量及自主呼吸、呼之睁眼、拔气管、完全苏醒的时间明显低于全麻组，表明超声引导下腹横肌平面阻滞能减少腹腔镜阑尾切除术患者的全麻用药量，提高了苏醒质量。这可能是由于超声引导下腹横肌平面阻滞能在全麻前对腹腔镜阑尾切除术患者腹部产生良好的镇痛作用，有利于减少患者对全麻药物的需求，从而减少了术中全麻用药量而降低了其对患者脑部的抑制作用，有利于患者术后苏醒，缩短了自主呼吸、呼之睁眼、拔气管导管和完全苏醒的时间。

此外，本研究发现全麻联合阻滞组不良反应发生率明显低于全麻组，这可能是由于超声引导下腹横肌平面阻滞能够有效减少腹腔镜阑尾切除术患者对全麻药需求量，有利于减轻全麻药相关的恶心呕吐、嗜睡、躁动、呼吸抑制等发生，提高了麻醉安全性。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞可有效改善腹腔镜阑尾切除术患者麻醉效果及苏醒质量，且麻醉安全性好，值得临床推广。