医患沟通教学实践能力考核方式探索

钱明平，于学靖，计光跃，胡龙军

同济大学附属第十人民医院医务处，上海200072

医患沟通是在医疗卫生和保健工作中，以患者为中心，以医方为主导，将医学与人文结合，通过医患双方全方位信息交流，使医患双方达成共识并建立信任合作关系，使医护人员为患者提供优质的医疗服务，达到维护人类健康、促进医学发展的目的。

国际医学教育组织发表的全球医学教育最基本要求中，交流与沟通技能是七大领域之一[1]。近年来，特别是2009年《侵权责任法》颁布实施以来，患方投诉医方数量快速增长，国内各医学院校逐渐开始重视对在校医学生进行医患沟通能力的培养，《医患沟通》等课程相继推出[2]。南京医科大学较早开设了《医患沟通》课程，同济大学附属第十人民医院作为教学医院承担了部分教学任务。课程考核包含理论考核、见习考核和实践技能考核，2016—2017年的实践考核在临床实习前进行，发现实践考核效果不佳；2018—2019年，本教研室实践技能考核部分在实习1个月后进行，取得了较好的考核效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016—2019 年南京医科大学在同济大学附属第十人民医院进行第四年学习的医学本科生120人，分别属于2012—2015级，其中2012级29人(男生14人，女生15人)，2013级31人(男生15人，女生16 人)，2012—2013 级平均年龄22.1 岁。2014 级28人(男生13人，女生15人)，2015年32人(男生16人，女生16人)，2014—2015级平均年龄21.9岁。

1.2 研究方法 2012—2013 级医学生均理论考核后即进行实践考核，2014—2015 级在实习1 个月后进行实践考核。实践能力的考核形式是由学生2～5人自行分组，编写剧本，进行角色分配和扮演，展现在医疗见习或实习中遇到的医患沟通场景，表演时间为5～10 min[3]。考核打分项目包括案例选择、团队合作、熟练程度、人文关怀、表演技巧五个方面，各项目均为20分，共计100 分，有三位任课教师作为考官，计算平均分为最终成绩。对学生应用医患沟通技能评价量表(SEGUE)进行医患沟通能力自我评估，该量表是由美国西北医科大学编制和测试成熟的量表[4-5]，评估内容包括诊前准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊，评估在实践能力考核后进行，调查沟通技巧情况，对比两种不同考核方法的结果。

1.3 统计学方法 运用Excel 录入调查表数据，经逻辑查错后形成最终数据库。采用SPSS20.0 软件进行数据分析，数据正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov (K-S test)方法，计量资料以均数±标准差(±s)描述，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医学生医患沟通实践能力考核成绩比较 通过对近4年在我院进行医患沟通课程的班级同学成绩进行比较，发现后两年实习1 个月后进行医患沟通实践能力考核与前两年在理论考试结束马上进行考核结果相比，在案例选择、团队合作、数量程度、人文关怀、表演技巧和总分上，2014—2015 级比2012—2013级明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 医学生医患沟通实践能力得分比较(±s，分)

表1 医学生医患沟通实践能力得分比较(±s，分)

考核项目案例选择团队合作熟练程度人文关怀表演技巧总分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013级(n=60)13.25±3.68 12.89±3.21 13.12±2.57 14.29±2.62 13.52±2.51 67.88±3.85 2014—2015级(n=60)15.18±3.65 15.34±4.21 16.29±2.46 15.13±2.53 16.23±3.29 80.06±8.29 t值4.13 4.85 4.20 2.17 3.58 4.69 P值0.006 0.003 0.007 0.046 0.018 0.006

2.2 医学SEGUE量表评分比较 通过对近年实践考核的SEGUE 量表评分进行比较，发现2014—2015 级实习1 个月后进行医患沟通实践能力考核与2012—2013级考完试就进行考核结果相比，在诊前准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊方面显示明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 医学生SEGUE量表评分比较(±s，分)

表2 医学生SEGUE量表评分比较(±s，分)

自评项目诊前准备信息收集信息给予理解患者结束问诊总分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013级(n=60)13.53±2.38 13.88±3.27 14.42±3.01 12.48±2.36 14.21±2.12 69.18±5.27 2014—2015级(n=60)16.88±2.56 17.01±1.98 16.73±3.12 17.24±2.55 18.10±1.52 85.65±5.68 t值2.96 4.01 2.25 4.24 3.95 4.18 P值0.024 0.005 0.034 0.003 0.006 0.007

3 讨论

3.1 国内医患沟通教育相对滞后 良好的医患沟通是减少医患纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。我国目前医患纠纷中80%是由于医患沟通不够导致，针对目前我国医患关系现状，医患沟通教育越来越重要，许多医学院校开设了医患沟通课程，目的是提高医学生的医患沟通能力，从而减少医患纠纷的发生。虽然北京协和医学院、南京医科大学等院校较早引入医患沟通课程，积累了丰富的教学经验，课程逐渐成熟，但是，很多院校医患沟通课程的教学模式沿袭了专业课的理论授课模式，以选修课为主，教学总学时不足，理论多实践少，大部分医学院校采用考试评价法，实践考核重视不够[6-7]。医学生普遍反馈学习只是提高了思想上的重视，临床工作中却不知所措，甚至增加了医学生对从事医疗工作的恐惧感，可见，医患沟通教学效果不够理想，亟待改进提高。

3.2 SEGUE量表评价医患沟通能力 SEGUE量表是目前北美医患沟通技能培训和评价的最常用评价工具，我国于2006年引进并应用。该量表包括准备启动、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊等五个维度，内容深入全面，得分越高表明该医学生沟通能力越强[8-11]。医患沟通能力受到多种因素的影响，SEGUE 量表是评价和指导医学生临床沟通技能的主要工具之一，SEGUE 量表评估只是一种评估手段，量表反映了医患沟通能力的主要方面，可以通过评价让医学生重视这些方面，起到指导作用，提高医师医患沟通能力的工作应贯穿于医学教育全过程。

3.3 医患沟通需要良好的师资保证 本院医患沟通教研室共有10位授课教师，其中职称上主任医师5人，副主任医师4人，主治医师1人；职务上包括了院办、门急诊办、综合接待办、儿科和普外科主任，也包括医务处处长和门急诊护士长，涵盖了医院医患沟通的重要科室和部门。综合接待办负责医院的医疗纠纷接待工作，可以提供医患沟通失败和成功案例，门诊护士长负责医学生的门诊见习，参观门诊就医流程后，将学生分配到专家门诊陪同出诊，现场体验医患沟通。课程所有授课教师均经过了医患沟通课程培训，具备相关的沟通理论知识，拥有丰富的医患沟通经验和较高的患者认可度。课堂教学较好采用了案例教学法，结合专科场景，精选典型纠纷案例，对诊疗过程、患方诉求、处理经过和结果进行全程讲述，让学生能够从生动形象的案例中学习并有所收获。

3.4 改变考核方式，以考促学 通过对2012—2013级的学生教学和考核效果进行总结，发现在实践考核环节，剧本简单、表现生硬，案例存在雷同、些脱离实际、无病呻吟现象，学生不重视医患沟通的实践考核，表现不够生动，通过SEGUE 量表的准备、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊五个方面评分，实践考核成绩不理想。教研室对成绩进行分析和头脑风暴，认为学生并未进入临床实习，见习时间有限，对医患沟通的理解不深刻，所以剧本和表现不理想，存在应付现象。为改善考核效果，达到以考促学的目的，尝试在实习1个月后进行实践考核。实习1个月后考核可以将成绩纳入期末考试成绩，如果考核成绩不纳入期末成绩，约束力不够，如果时间太短，学生医患沟通体验不够，不能产生良好的效果。在近两年的考核中，学生通过2 个月的实践，有了较多的医患沟通实践，实践考核中的原型多来源于临床实践，可以重现场景，矛盾表达更尖锐，案例选择上更具真实感，有的团队把在产科配膳室发生的一例纠纷在考试现场重现，在团队合作、熟练程度、人文关怀和表演技巧均表现出色，取得了满意的医患沟通教学效果。

3.5 医患沟通需要增加实践内容来提高教学效果 从研究结果可以看出，多数医学生通过临床实习，更加重视医患沟通，这可能与临床实践中进行了大量医患沟通实践有关。学生在校期间学习理论知识，对临床工作接触较少，对医患沟通的认识停留在理论水平。实习生直接参与患者管理，重心是临床诊疗、医患沟通技巧等方面，因此对医患沟通更有真实体会，对医患沟通也愈加重视[12-13]。教研室通过总结近四年开展医患沟通实践考核的经验，发现短期实习后考核可以得到更好结果，除了在理论考试后增加实习,也可以通过其他方式来增加学生临床实践，提高对医患关系的认识，例如可以鼓励低年级医学生在寒暑假期间增加医院见习，也可在医患沟通教学过程中增加见习时间。

总之，让学生尽快取得较好的医患沟通能力和考核成绩，就要增加见习和实习实践时间，实现理论与实践的结合，因此，医患沟通教学需要继续探索医患沟通课程教学与考核的内容和方法，更好提高医学生的医患沟通能力，为参加和适应临床工作做好准备。