妊娠早期十二指肠溃疡穿孔1例

盛波，瞿向东

（台州市中心医院 台州学院附属医院 妇产科，浙江 台州 318000）

十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，但妊娠期较少发生[1]。随着妊娠子宫的增大、盆腔解剖结构的改变，诊断和治疗的难度增加，容易发生漏诊或误诊，治疗不及时病死率极高，严重影响母婴健康。笔者诊治了1例妊娠早期十二指肠溃疡穿孔的患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，32岁，孕7产2。既往体健，否认其他疾病、手术史。因“停经43 d，腹痛8 h”于2019年11月20日就诊于台州市中心医院。患者平素月经规则，周期30 d，经期4～5 d，量中，偶有痛经，不剧，月经第1天明显，末次月经：2019年10月8日。8 h 前患者无明显诱因下出现右上腹隐痛，持续性，当时无恶心呕吐，无咯血，无腹泻、里急后重，无阴道异常流血流液等，患者未在意未就诊。4 h前患者自觉腹痛较前明显加剧，持续性，疼痛部位波及全腹 部，入院血化验如下：人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）：634.40 mIU/mL，血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞百分比75.4%，单核细胞百分比2.7%，血红蛋白141 g/L，超敏C反应蛋白正常；B超示：子宫内膜厚11 mm，宫腔内探及范围约29 mm×6 mm×23 mm的液性暗区，宫腔内未见明显孕囊样结构，左卵巢紧贴子宫，内见黄体回声，盆腔内探及范围约88 mm×38 mm的液性暗区，透声欠佳（见图1）。右上腹麦氏点探及5～6 mm的条状低回声区，考虑稍增粗阑尾，入院生命体征：体温37.2 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min， 血压125/73 mmHg。查体：腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，腹部腹肌紧张，右侧腹部压痛、反跳痛，腹部无包块，肾区无叩击痛，肠鸣音5次/min，移动性浊音阴性。Murphy征阳性。专科检查：外阴阴道无殊；宫颈光滑，无接触性出血，抬举痛明显；子宫饱满，轻压痛；右侧附件未及明显包块，压痛明显，左侧附件区无明显异常。入院诊断：“腹痛待查：异位妊娠破裂？黄体囊肿破裂伴出血？胆囊炎？”

入院后急诊行腹腔镜探查术，术中见：腹腔内见脓苔，腹腔及盆腔内见弥散分布黄绿色胆汁浑浊液体约300 mL，探查盆腔见子宫饱满，双侧输卵管及卵巢未见明显异常，盆腔未见异常肿块。探查上腹部见距幽门前静脉下约0.8 cm处，十二指肠球部前壁有一溃疡穿孔，直径约0.5 cm，穿孔边缘组织水肿明显（见图2）。术中急请胃肠外科会诊，考虑十二指肠球部前壁溃疡穿孔、急性弥漫性腹膜炎，与患者家属交代病情，于穿孔两侧沿十二指肠纵轴用3-0可吸收线作全层3针缝合，暂不打结。将集束的带蒂大网膜覆盖穿孔上，结扎缝线。用大量0.9%氯化钠溶液全面冲洗腹腔、盆腔后常规关腹部，术后予胃肠减压、抑酸、抗感染等治疗后好转。患者1周后复查HCG：14 518.21 mIU/mL，B超检查示：宫内见大小为11 mm×10 mm×8 mm的孕囊，囊内见卵黄囊回声，提示胎儿发育良好。

2 讨论

十二指肠溃疡好发于20～40岁，多发生在十二指肠球部前壁，与胃酸、蛋白酶的消化相关，因此常被称为消化性溃疡。消化性溃疡外形一般呈圆形或椭圆形，中央凹陷，呈漏斗状，溃疡深度多达黏膜肌层。溃疡经常反复发作和修复，进而导致溃疡边缘增厚，形成瘢痕，溃疡表面常覆盖脓苔或纤维膜，呈灰白或黄色，急性穿孔是其最常见的并发症之一[2]。

妊娠期多数孕妇饮食改善，生活作息规律，同时体内雌、孕激素分泌增加，胃酸和胃酶分泌较前明显减少，溃疡的症状常改善，因此消化性溃疡孕期较少复发，溃疡出血、穿孔更为罕见[1，3]。消化性溃疡穿孔常表现为突发上腹部疼痛，刀割样，腹痛迅速波及全腹，面色苍白、出冷汗，同时有恶心、呕吐等不适，个别严重者可伴有血压下降。体检见患者表情痛苦，常取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，且以穿孔处最重。腹肌紧张呈板状腹，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻及移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影[4]。本例患者溃疡穿孔的原因可能与严重的妊娠反应导致进食少有关。该孕妇平素有恶心、反酸等症状，进食后缓解，结合本次病史，我们推测患者既往存在消化性溃疡病史，发病前严重的恶心、呕吐等早孕反应导致持续性呕吐、不能进食，进一步损伤了胃肠道黏膜，发生十二指肠溃疡穿孔。溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。该患者阑尾B超亦提示阑尾增粗，伴麦氏区压痛反跳痛，同时妊娠期孕妇一般不常规行腹部CT检查，进而增加了诊断难度。妊娠期消化性溃疡穿孔起病急，变化快，往往病情重，常需要紧急处理。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出，6～ 8 h后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎，常见病菌为大肠埃希菌、链球菌。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可以造成休克。该患者及时的腹腔镜探查为患者前期治疗赢得了宝贵的时间。

图1 患者B超图像

图2 十二指肠溃疡穿孔术中所见

急性胃十二指肠溃疡穿孔时间短，估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式，穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式。穿孔以穿孔缝合术为主要术式，缝合后仍需正规的抗溃疡药物治疗[5]。该患者进行溃疡修补及抑酸等治疗后恢复迅速，同时HCG正常上升，B超提示胚胎发育良好，后期随访亦未见明显异常。妊娠早期消化性溃疡穿孔罕见，与妊娠期其他腹痛疾病难以鉴别，且病情发展迅速，需引起妇产科及外科医师注意。