某院辅助用药专项点评与综合干预

刘英 梅小冰 张信杰 仇展聪

[摘要] 目的 点评广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院）辅助用药临床应用的合理性，为加强辅助用药的管控和规范临床合理用药提供依据。方法 抽查2019年1—9月该院使用金额排名前10位的辅助用药，每个药物抽取排名前3位的科室，每个科室随机抽查50条医嘱进行辅助用药专项点评，分析其用药的合理性。结果 该院辅助用药的应用存在不合理现象，其中适应证不适宜所占比重较大，其次为用法用量不适宜、重复用药、存在用药禁忌、配伍禁忌以及疗程不当等。结论 针对辅助用药的不合理使用，医院展开对辅助用药的综合干预，包括加强对临床科室全覆盖管控以及对临床医师和患者的宣教等，以此降低药品费用，减轻患者经济负担，促进合理用药。

[关键词] 辅助用药;合理用药;专项点评;综合干预

[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（b）-0189-03

[Abstract] Objective To comment on the rationality of the clinical application of auxiliary drugs in the Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City）， and to provide for strengthening the management and control of auxiliary drugs and standardizing clinical rational drug use in accordance with. Methods Randomly check the top 10 auxiliary medications used in the hospital from January to September 2019， select the top 3 departments for each drug， and randomly check 50 doctor orders from each department to make special comments on auxiliary medications， and analyze their medication rationality. Results There are unreasonable phenomena in the application of adjuvant medications in the hospital. Inappropriate indications account for a large proportion， followed by inappropriate usage and dosage， repeated medication， contraindications to medication， contraindications to compatibility， and improper course of treatment. Conclusion In response to the unreasonable use of adjuvant medications， the hospital has launched comprehensive interventions on adjuvant medications， including strengthening the management and control of full coverage of clinical departments and educating clinicians and patients， so as to reduce drug costs， reduce the economic burden of patients， and promote rationality medication.

[Key words] Adjuvant medication; Rational medication; Special comments; Comprehensive intervention

輔助用药是指有助于增加治疗药物的作用或通过影响治疗药物的作用机制、吸收或代谢来增加其疗效的药物以及有助于功能紊乱或疾病的预防和辅助治疗的药物[1]。合理应用辅助药物，可以促进患者生命体征或症状的改善或稳定，提高常规药物治疗的效果，使得患者可以更好的康复。但是随着其临床使用越来越广，不合理情况也越来越多。辅助用药的不合理使用，不仅阻碍医疗质量的提高，同时也会造成医疗资源的浪费。为加强该院辅助用药临床应用管理，提高合理用药水平，控制医疗费用不合理增长，该院于2019年1—9月抽查使用金额排名前10位的辅助用药进行研究，开展对辅助用药的专项点评并进行综合干预。现报道如下。

1  资料与方法

抽查该院使用金额排名前10位的辅助用药，每个药物抽取排名前3位的科室，每个科室随机抽查50条医嘱进行辅助用药点评，点评依据参考药品说明书、《临床用药须知》以及各权威指南等。见表1。

2  结果

该次辅助用药处方专项点评中，共抽查医嘱1 450条，其中不合理用药58条，合格率为96.0%，不合理用药医嘱中，适应证不适宜所占比重较大，其次为用法用量不适宜和重复用药等。见表2。

3  讨论

3.1  适应证不适宜

丹参川芎嗪注射液用于闭塞性脑血管疾病及其他缺血性心血管疾病，而某些医生将其广泛用于各种因血液循环不畅引起的疾病属于适应证不适宜[2]。复方血栓通胶囊用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛，临床用于高血压、糖尿病属于适应证不适宜。注射用还原型谷胱甘肽主要用于各种原因引起的肝损伤治疗，但是某些医生将其广泛用于预防肝损伤属于适应证不适宜。注射用前列地尔干乳剂具有扩张血管，抑制血小板聚集的作用，但应用于糖尿病肾病或糖尿病视网膜病变缺乏循证医学证据，属于适应证不适宜[3]。

3.2  用法用量不适宜

丹参川芎嗪注射液的用法用量为用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250～500 mL稀释，5～10 mL/次，个别医生溶媒量不足可能会导致不良反应的发生。喜炎平注射液肌内注射的用量为成人50～100 mg/次，2～3次/d。某些医生单次劑量过大或用药频次不够，单次剂量过大会增加药物的毒副作用，用药频次不够会造成药效不能很好发挥，甚至达不到药效。注射用前列地尔干乳剂是以脂微球为药物载体的静脉注射用制剂，说明书规定其用法用量为5 μg或10 μg溶解在10 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射或直接入小壶缓慢静脉滴注，因为微乳制剂过度稀释会导致脂微球的稳定性降低而产生“破乳”，使前列地尔失活，其次是脂微球破裂后释放出来的前列地尔会刺激血管产生5-羟色胺和缓激肽，从而产生致炎致痛作用，增加药物的不良反应[4-5]。部分医生将其加入100 mL生理盐水中静脉滴注属于使用方法不当。

3.3  重复用药

《中成药临床应用基本原则》指出，多种中成药联合应用，应遵循药效互补以及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[6]。金莲清热泡腾片与比拜克胶囊的功能主治均为清热解毒;与肺力咳合剂的功能主治均为清热解毒，镇（止）咳祛痰;与小儿咳嗽糖浆的功能主治均为止咳祛痰;与喜炎平注射液的功能主治均为清热解毒止咳，原则上不应联合使用。

单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液和脑苷肌肽注射液两种药物都以神经节苷脂为主要成分，其适应证均用于治疗血管性或外伤性中枢神经损伤[7-8]，临床将以上两种药物联合使用属于重复用药，同时增加药品不良反应的发生率以及患者的经济负担。

3.4  用药禁忌

注射用前列地尔干乳剂的说明书规定严重心衰患者禁用。其加重严重心衰倾向的作用机制为：严重心衰患者的心肌细胞对前列地尔反应可能很差，前列地尔对心脏的正性作用可能不明显，而其轻度扩张外周血管有引起低血压的可能性，从而影响有效循环血量，所以禁用[9]。该次处方专项点评中发现有合并心功能Ⅲ～Ⅳ级患者使用前列地尔注射液的情况，属于超禁忌证使用。奥拉西坦注射液的说明书规定严重肾功能损害者禁用，该次点评中发现有严重肾功能损害者（肌酐清除率<30 mL/min）使用奥拉西坦注射液，存在用药禁忌。

3.5  配伍禁忌

喜炎平注射液的说明书中明确指出严禁混合配伍，谨慎联合用药。该品应该单独使用，禁止与其他药品在同一容器内混合使用，如的确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑与该品的间隔时间，建议先冲洗输液管，以防药物相互作用。该次处方点评中发现喜炎平注射液与其他药物同瓶滴注的情况，属于存在配伍禁忌。

3.6  疗程不当

脑苷肌肽的用药疗程为2周，奥拉西坦的疗程为2～3周。但是点评中发现有少数在患者无脑部功能障碍情况下仍超疗程使用的情况。说明书中建议的用药疗程都是经过大量临床试验得到的最佳治疗周期，药物的毒性反应与用药剂量和用药疗程有关。剂量过大或者疗程过长，尤其是具有一定毒性或者在体内代谢缓慢的药物，容易在体内蓄积中毒从而给患者带来较大的安全隐患。过度使用不仅给患者增加经济负担，还可能对其身体产生损害，临床药师可适时干预[10]。

4  辅助用药干预

为进一步加强该院辅助用药临床应用管理，规范临床医师用药行为，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，防止临床辅助用药过度使用，结合该院实际，对辅助用药临床使用进行干预，具体干预措施如下。

4.1  规范辅助用药临床使用行为

各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理，对科内日常用药进行分析及督导检查。临床医生开具辅助药品时，必须在病历中详细记录用药指证，使用临床应用疗程超过7 d或联用2种及以上辅助用药，必须有科室上级医师的查房同意使用意见，并经科室主任批准，在病历中有详细记录。临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应证、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况。临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用、可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

4.2  落实辅助用药专项点评与处罚制度

每月对该院辅助用药使用金额排名前10位药品的前3名医师纳入处方点评范围，每名医师随机抽查30条医嘱/处方。对存在严重问题的临床科室或医师，应召集临床科室第一责任人或医师进行诫勉谈话，视情况予以警告、限期整改、降级、暂停执业等处理，将处罚结果予以院内通报并作为科室和医务人员绩效考核和处方权授予的重要依据。

4.3  对辅助用药限量采购并公示

按医院相关文件规定，使用金额排名前10位的全部药品中不得有辅助用药，对于进入排名前10的辅助用药品种，本月采购量或投放量比上月使用量减少20%，并在医院办公内网进行公示。

4.4  加大宣传力度和全员培训管理

加大对辅助用药合理使用的宣传力度，加强医务人员职业道德教育，增强医务人员合理用药意识和能力。定期开展辅助用药合理使用规范化培训以及相关考核工作，提高医务人员临床合理用药及管理水平。积极主动开展针对患者及其家属的辅助用药合理用药知识宣传工作，引导患者合理就医用药。

5  结论

如何加强合理用药监管，减轻患者经济负担，是目前医改关注的热点问题。我国临床用药广泛存在辅助用药所占经济成本过高的问题，过度用药不仅易导致药品不良反应发生率升高，而且会加重患者的经济负担，造成医疗资源的浪费。有效管控辅助用药，对于规范用药、降低患者医疗费用都将起到至关重要的作用。该次辅助用药专项点评结果显示，大多数不合理用药情况为无适应证用药。在可用可不用的情况下，基于用药安全和药物经济学角度，建议临床减少使用。该院通过规范辅助用药临床使用行为、落实辅助用药专项点评与处罚制度、对辅助用药限量采购并公示以及加大宣传力度和全员培训管理等一系列干预措施，对降低药占比、提高用药安全性、促进临床合理用药及控制药品费用的不合理增长等具有积极意义。

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（收稿日期：2020-05-19）