基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL在肿瘤内科临床教学中的应用探讨

李科 王莹 李瑞蕾 王国琴 庄莉

[摘要] 该次研究为了提高肿瘤内科实习学生的理论和实际能力，以恶性黑色素瘤这一疾病作为研讨病例，采取在临床教学中引入MDT教学模式联合CBL、PBL的教学方式，通过带教医生帮助，促使实习学生从网络学习、采集样本等亲自了解患者、丰富基础知识得出初步诊断等方式逐渐加深课题认识。且该模式的应用有助于实习生更牢靠掌握医学知识，培养临床思维能力，提高专业英语实际应用能力，值得进一步探索和推广。

[关键词] MDT;CBL;PBL;临床教学

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（b）-0178-03

[Abstract] In this study， in order to improve the theoretical and practical ability of the internship students in the department of internal medicine oncology， the disease of malignant melanoma was used as the medical record， and the teaching method of MDT combined with CBL and PBL was adopted in clinical teaching， to encourage intern students to learn about patients personally from online learning， collecting samples， and enrich basic knowledge to obtain preliminary diagnosis. The model helps interns to more firmly grasp medical knowledge， cultivate clinical thinking ability， and improve the practical application ability of professional English. It is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] MDT; CBL; PBL; Clinical teaching

临床思维是临床医生接触患者后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功，也是实习医生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题。因此要注重培养实习医生的临床思维能力[1]。

2009年美国临床肿瘤学年会提出“肿瘤医疗个体化”理念，即通过多学科专家组协作诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT），以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式进行有机结合，保障患者得到最规范的诊疗方案[2]。目前，多学科治疗模式已成为规范化肿瘤治疗的主流趋势。CBL教学法（case-based learning），是以案例为中心的教学模式，其核心和精髓是小组讨论式教学，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导;在案例提供的情景中学生可充分运用所掌握的知识进行分析或决策，从而培养学生的创新能力，提高学生获取新知识并有效运用知识解决新问题的能力。PBL教学法（problem-based learning），是以问题为中心的教学模式，是以信息加工心理学和认知心理学为基础，以现代建构主义学习理论为指导，指把学习置于复杂的、有意义的问题情境中，以问题为基础，学生为中心，通过让学生以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习能力的发展[3]。

该科长期从事恶性黑色素瘤的基础和临床研究并牵头成立恶性黑色素瘤MDT协作组，在切实为恶性黑色素瘤患者提供行之有效、综合、全面、个体化的治疗模式的同时，尝试将基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL引入肿瘤内科学临床教学中，以案例为中心，发现问题，解决问题，有助于临床肿瘤内科实习生临床思维的培养。现报道如下。

1  具體操作

该科在临床实习带教中，坚持将基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL教学贯穿到学科的课前、课中和课后。

①教学课前。由带教医师引导实习医生，通过互联网平台自主了解有关恶性黑色素瘤的基础知识。重点引导学生通过网络获取知识、储备知识并参与互动，努力培养学生的自主意识、创新精神，不断加强思考能力和实践能力。这个环节当中，巧设问题、加强引导是关键。好的问题、启发性的问题，不仅可以启发思维、开创思路，而且能在解决问题的过程中培养学生的解决问题能力，推动由感性认识上升到理性认识，从而在潜移默化中引导学生掌握知识点。比如：恶性黑色素瘤的临床表现有哪些，恶性黑色素瘤的诊断标准是什么，如何对恶性黑色素瘤患者进行临床分期，该病种的治疗原则是什么，肿瘤个体化、精准化诊疗的重要意义等。这些问题要在教学前通过QQ、微信等方式及时传递到学生手中，并结合教学提出具体的网络预习要求。同时，针对互联网络上海量信息、良莠不齐、难以筛选的实际，带教医师要提前备课和做好指导，在引导医学生自主查找的同时，也要注重从侧面提醒哪些门户网站的信息较为中肯、到哪里搜索比较容易获得收获，把引导工作做在前面，既要发挥医学生的主观能动性，又要在潜移默化中把握教学主动权，避免医学生在互联网的信息海洋中浪费时间和精力。

②教学课中。由带教医师结合恶性黑色素瘤病例教学查房和MDT讨论，指导实习医生进行病史采集和体格检查，切实掌握第一手资料，引导实习医生提出初步诊断和治疗计划。

要注重遵循学生的认知规律，重视学生获取知识的思维过程，具体分析该病例的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗等知识点，使学生不仅知其然，还知其所以然。过去的常规教学手段是很难达到引导学生全面掌握知识点、培养独立思维能力的效果，该科在教学中注重通过多媒体、电子平板、投影仪和电脑笔记本局域联网等现代信息手段，把具体临床表现、检查诊断和治疗等知识点图象化、表格化、视频化，从而具体形象逼真地再现诊疗知识点的产生、形成和了解过程，更好地帮助学生掌握基础知识。

③教学课后。实习医生基于多媒体、雨课堂、微信等线下、线上形式，充分发挥主观能动性积极参与恶性黑色素瘤MDT活动。

通过于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL活动的开展，实习医生结合课中掌握的知识点，在课后及时整理自己收集到的临床信息和资料，在带教医师的指导下，通过在互联网上查找相似病例，引导学生进行方案比对，找出其中蕴含的治疗基本原则，发现个体化、差异化诊断方案的出发点和关注点，在把握住治疗基本原则、原理的基础上，不断修正和完善自己的诊断和治疗计划，并就学科前沿一些尚有疑问和困惑的问题，积极参与组内、组间讨论;达到既掌握知识，又培养能力的目的。

2  评价及体会

初入临床的实习医学往往存在以下思维问题：①片面思维。在病例分析时，不能对病史、体征及辅助检查进行全面细致的分析，考虑问题局限。②简化思维。盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性。③表面思维。把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。④印象思维。凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，从而做出错误的或不全面的诊断及治疗。临床实习是巩固和加强医学生所学的理论知识并将之运用于实践，培养独立工作能力的重要阶段。在临床教学中，一线医/教师在教授临床知识的同时应持续、注重培养实习医生的临床思维能力[4]。

基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL有利于实习生将既往所学的基础医学和临床医学相关知识的进一步加以整合和应用。医学知识更新快，诊疗技术日新月异，如何引导实习生充分利用医学大数据获取所需要的正确知识，以更好、更牢固地掌握医学技能，是值得探讨的问题。以讨论病例为导向，学生在老师的引导下，通过熟读教科书和多种参考书籍，结合网络平台上的海量信息和知识，将既往基础课程中所学的病理学、生理学、解剖学、药理学等相关理论知识重新梳理，并与临床肿瘤学相关课程有机地串联起来，合理地应用于临床实践中，真正做到有的放矢，学以致用，从而确保更加全面、系统、牢固地掌握肿瘤学知识，培养和形成理性的临床思维[5]。

基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL对实习生接受全新的疾病治疗模式，锻炼培养标准化、规范化、综合化、科学化的临床思维有积极促进作用。该教学模式首先以牢固的临床医学知识为基础;其次注重从多方位病史收集、体格检查等方面入手;然后通过肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放疗科等组成的临床多个学科共同围绕某一病例进行讨论，不断提出问题，解决问题;再回归于基础研究，探索可能的发病机制和除常规治疗方法之外潜在的治疗手段;在致力于为患者提供综合、全面、高效的个体化的医疗服务的同时，规范了肿瘤的研究和诊治流程;最后，通过具体的医疗实践活动的实施来验证前面的答案，从而形成临床思维的良性循环。同时，在培养实习生标准化、规范化、科学化的临床思维的临床实践活动中，MDT教学模式联合CBL、PBL通过对疾病的现象到本质等一系列的探究活动，进一步锻炼和增强了实习生的形象思维和评判性思维。

基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL能促进双语教学的开展，共同提高了教师和实习生的英语临床应用能力。国家教育部于2001年秋发出通知，要求各校开展双语教学，大力推广使用外语讲授公共课和专业课。从宏观和长远角度看，双语教学是要培养对国际医学教育、医学科研发展和学科发展具有战略眼光的医学精英人才;双语教学追求的是人才素质的长期效应，决不仅仅是学习英语专业术语;它能全面提高医学生的外语能力;能提高他们终身学习、获取信息与知识的能力[6]。除了MDT讨论，在整个临床实习过程中，推荐实习生一些适合的英文网站和教材，如www.ncbi.gov、《Clinical Oncology》《NCCN Practice Guidelines in Oncology》等;并在日常临床工作中交替使用中、英文;情景式模拟医患交流场景等，尽可能为实习生创造浸入式教学环境，锻炼他们听、说、读、写的能力的同时，避免使用良恶性肿瘤的诊断、转移、分期、预后等中文词汇，代之予cancer，malignent tumor，NHL，metastasis，staging，prognosis等，减少患者压力和心理负担。在教学查房和MDT前，事先下发所涉及的双语关键词、基本概念、重要理论。在开展MDT教学活动的整个流程中，无论是示教室情景模拟还是床旁查房，从病史采集、辅助检查、治疗情况汇报、病情分析、知识扩展、病例讨论等，师生采用中文为主，交叉英文关键词汇、关键短语进行汇报、讲解，讨论。课后布置实习生基于多媒体，雨课堂，微信等查阅相关中英文文献和临床典型病例。提高了师生在临床、科研、对外交流中医学英语的实际运用能力[7-8]。

基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL能充分调动了实习生学习的积极性、主动性和能动性，有效提高了学习效能。因临床病例入手，学生为导向的临床教学，从病例选取到患者资料收集过程，实习生不断提出问题、解决问题，注重通过教学活动前的精心准备，教学活动中的积极参与，教学活动后的学习资料的总结分析，针对疾病进行从现象到本质的不断修正，逐步完善自己的逻辑分析和推理能力，引导培养实习生独立思考的能力，激发他们的创新能力和协作性，不断增强医学生的科研意识，从而进一步培养医学生科学严谨的学习态度和实事求是的工作作风[9]。

綜上所述，将基于网络环境下的MDT教学模式联合CBL、PBL引入肿瘤内科学临床教学中，较大程度发挥了实习生的能动性，有力规范了肿瘤研究和诊治流程，有助于肿瘤内科实习医生临床思维培养，值得进一步探索和推广。

[参考文献]

[1]  宋晓燕.PBL联合CBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].中国卫生产业，2017，14（36）：95-96.

[2]  唐津天，刘翔，丁伟，等.MDT模式在肿瘤疾病临床教学中的实践探讨[J].中国继续医学教育，2016（4）：10-12.

[3]  王柏琦，谢先顺，陈艳华.CBL与PBL教学模式在肿瘤内科临床教学中的联合运用[J].课程教育研究，2017（30）：33-34.

[4]  李科，沈丽达，邓明佳，等.肿瘤内科学临床实习教学思考[J].中华医学教育杂志，2009，29（5）：109-110

[5]  汪庚明，孙谦，周燕，等.CBL、PBL联合MDT教学模式在肿瘤放疗科临床规培医师教学中的应用[J].沈阳医学院学报，2017，19（3）：298-300.

[6]  李科，汪矗，谢琳，等.基于网络环境下CBL联合PBL在肿瘤内科临床教学中的应用[J].中国社区医师，2017，33（27）：165-166.

[7]  王鹤翔，徐琦，王超，等.MDT、CBL、PBL教学法在头颈部病变影像诊断中的应用[J].继续医学教育，2020，34（7）：29-31.

[8]  肖志杰，张贺，王玮，等.MDT模式下PBL教学法在神经病学临床实习教学中的应用[J].基础医学与临床，2019，39（12）：1793-1795.

[9]  朱洪兵，曾普华，郜文辉，等.中西医联合MDT模式在肝癌治疗中的探讨[J].中医药导报，2019，25（22）：21-24.

（收稿日期：2020-05-19）