康复临床路径对预防脑卒中患者并发症及康复效果的影响

张翠平 徐帅

【摘要】 目的 探讨康复临床路径对预防脑卒中患者并发症及康复效果的影响。方法 72例脑卒中患者， 根据随机法将患者分为观察组和对照组， 各36例。对照组采用常规护理， 观察组在常规护理基础上实施康复临床路径。比较两组患者并发症发生情况以及肢体运动功能和生活质量评分。结果 观察组并发症发生率8.3%低于对照组的30.6%， 差异具有统计学意义（χ2=5.675， P<0.05）。干预后， 观察组患者肢体运动功能和生活质量评分分别为（77.05±12.30）、（92.71±6.06）分， 均高于对照组的（58.05±11.50）、（88.32±8.65）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 康复临床路径显著降低脑卒中患者并发症的发生， 改善肢体运动能力和提高患者日常生活质量。

【关键词】 康复临床路径;脑卒中;肢体运动功能;并发症;生活质量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.083

目前出血性脑血管病呈现出年轻化及逐年增加趋势， 随着医疗技术的发展， 急性期治疗技术明显降低患者病死率， 但救治后仍有语言、肢体功能障碍等后遗症， 从而影响患者生活质量， 加重患者身心负担[1， 2]。康复治疗是降低脑卒中患者致残率的最有效方法， 但目前脑卒中康复治疗缺乏规范性、标准性。临床路径是由医生、护士和其他有关人员从心理、社会、疾病等角度， 针对某种疾病采取最适当的程序化、时间化的预见性治疗护理， 以预防并发症和促进机体早日康复。本科对脑卒中患者实施康复路径式管理取得满意效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2018年1～12月康复科收治的72例脑卒中患者， 根据随机法将患者分为观察组和对照组， 各36例。其中观察组男20例， 女16例， 平均年龄（62.15±3.15）岁;对照组男19例， 女17例， 平均年龄（63.30±3.20）岁。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①所有患者均符合中华医学会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》中的诊断标准， 并经头颅磁共振成像（MRI）或CT检查的确诊;②急性起病， 出现临床神经科定位体征和功能障碍患者;③无重症疾病合并情况， 生命体征平稳， 不影响康复路径流程实施;④患者知情配合参与。排除标准：①严重脑疝、重度昏迷或严重心肌梗死等合并症;住院期间病情加重需转入重症加强护理病房（ICU）进一步诊治;②严重精神或意识障碍者;肢体功能先天障碍者、有强迫体位者;③病历资料缺失者， 不合作中途退出者。

1. 2 方法 两组患者均根据脑卒中类型选取合适临床治疗如降低颅内压、营养脑细胞、营养支持等， 并配合常规护理;观察组在常规护理基础上实施康复临床路径。首先成立康复临床路径小组， 组员包括康复治疗师、营养师、心理咨询师、康复医师和护士， 康复科主任担任组长， 对组员进行相关知识培训， 明确相关人员的职责。依据循证医学理念， 结合科室情况和患者个体化需求， 对康复治疗项目进行讨论、分析和论证， 以住院时间为纵轴， 以入院评估、康复教育、康复治疗、出院康复等为横轴制定康复路径执行表， 医护人员严格按照时间段执行各自康复项目， 治疗时间45 d。康复临床路径表单吊挂于患者床尾， 每执行完一个项目打钩， 执行者签名， 医护人员每日下午根据表单检查康复项目完成情况及评估康复效果， 组长对路径实施情况及效果进行监督检查， 小组每周对出现的疑难问题进行分析讨论， 以促进康复治疗效果的提高。康复临床路径内容包括：①患者入院首先评估运动障碍和语言认知障碍等程度， 根据初评结果制定个性化康复方案。营养师为患者制定科学合理的饮食， 发病后24 h开始康复训练， 实施仰卧位、侧卧位、健侧卧位时良肢体位摆放康复措施， 定时帮助患者翻身防止压疮、肌肉痉挛等并发症[3];心理护理贯穿整个康复治疗过程， 患者因突然失去生活自理和肢体活动能力会产生焦虑、恐惧等负性情绪， 对康复治疗造成困扰， 因此及时正确疏导患者不良情绪， 鼓勵积极面对疾病配合康复锻炼。②病情稳定48 h后， 在病床上做适量的正确体位摆放训练、肢体被动训练等。神经发育学疗法如触觉刺激， 温度刺激， 视觉、听觉刺激及挤压等;传统养生功法如放松、内养、冥想等以静养精气神。针灸：辨证取穴， 以督脉、背俞为主穴， 根据个体情况选择配穴， 以补肾通阳、行气通络、醒脑开窍为原则;按摩推拿帮助患者避免肌肉萎缩， 促进局部血液循环并有利于神经反射的恢复。③7～14 d评估初期目标是否达到， 如未达到寻找原因， 确定下一步康复方案， 逐渐过渡至坐位和卧位训练。桥式运动：辅助患者仰卧体位且双腿屈伸， 双足底平踏床面抬高臀部。关节功能训练如被动运动、关节牵引、按摩推拿、理疗等。经颅磁刺激技术可增加脑局部血流量， 减轻继发性脑损害;功能性电刺激是利用低频电刺激患肢收缩， 帮助受损的肌肉恢复;吞咽训练：用棉签轻轻刺激患者舌头及软腭部分， 同时做吞咽动作;舌部肌肉训练：指导患者控制舌头不断改变方向及重复画圆伸展动作;发音训练：读报纸刊物， 由单词到句子不断提高发音难度， 进行深呼吸练习， 指导患者利用咳嗽练习防御反射。④3周后患者可短暂离床后， 适当帮助患者进行站立平衡、坐位平衡及站起与坐下互换训练等。认知功能训练：对患者的分析能力、回忆能力、定向力、推理能力和计算能力进行训练。⑤4周后， 进食、排泄等全身协调性训练。床上八段锦练习、体位转移练习、关节活动度锻炼;步态诱发功能性电刺激可矫正病人的步态异常， 改善行走功能。减重步行训练提高下肢行走能力， 在跑步机带动下产生重复和有节律的行走;改良后的强制性运动疗法：主要是限制健肢的活动， 集中于患侧进行大量的反复练习和日常生活相关的活动训练， 逐渐增加难度， 逐步实现功能的康复。⑥出院前1周康复指导， 制定出院后的康复计划。随着肢体力量和功能的恢复可以进行太极拳;做上下楼梯与步行等训练， 生活能力训练如指导患者完成洗漱、如厕、更衣和进食等训练。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者并发症发生情况以及肢体运动功能和生活质量评分。①并发症包括肌痉挛、肩疼痛、肺部感染、泌尿系统感染、下肢静脉血栓、褥瘡。肺部感染依据X线胸片、体温、气管分泌物及白细胞计数评估;下肢静脉血栓根据下肢血管彩超或下肢血管造影;泌尿系感染根据尿实验室检查。②肢体运动功能评分标准[4]参考 Fugl-Meyer评分评估脑卒中患者肢体运动功能状况， 分数越高说明患者功能状况越好。③生活质量由脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分评判， 满分100分， 得分越高生活质量越好。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者并发症发生率比较 观察组中发生肌痉挛、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓、褥疮的患者分别为1、1、1、0、0、0例， 并发症发生率为8.3%;对照组中发生肌痉挛、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓、褥疮的患者分别为3、2、1、2、1、2例， 并发症发生率为30.6%。观察组并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=5.675， P<0.05）。

2. 2 两组患者干预前后肢体运动功能及生活质量评分比较 干预前， 两组患者肢体运动功能和生活质量评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。干预后， 观察组患者肢体运动功能和生活质量评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病， 是我国居民第一位死亡原因， 也是最重要的致残性疾病。传统药物对症治疗与常规护理对患者康复效果不佳， 患者入院后绝对卧床导致的肌痉挛、肩疼痛、下肢静脉血栓、肺部感染等并发症直接阻碍患者早日康复， 因此脑卒中患者在发病的前1个月进行必要的康复治疗可有效地促进患者康复效果[5]。因此， 如何制定脑卒中患者住院期间早期标准康复流程尤为重要。

本研究显示， 实施康复临床路径可显著降低脑卒中患者并发症的发生;有效提高患者的肢体运动功能和生活质量。临床路径是基于某疾病形成的标准化治疗方式， 以循证医学证据为指导， 促进疾病管理及治疗组织的干预措施， 最终规范医疗行为， 提升医疗质量。本研究康复临床路径是针对脑卒中患者疾病特点制定的一套标准化的康复治疗方案， 以规范医疗人员康复治疗行为， 提高医疗人员在康复治疗过程中的主动性， 根据康复临床路径表中的要求， 在患者住院期间对患者有条理地开展康复治疗工作， 如早期良肢位摆放、按摩推拿， 可以减少偏瘫侧肢体痉挛、挛缩等并发症， 促进肢体运动功能康复[6];吞咽训练可有效缓解麻痹、恢复受损神经， 进一步改善吞咽功能减少呛咳频率， 从而预防肺部感染;早期坐位、站立、行走训练预防坠积性肺炎、褥疮、预防静脉血栓等并发症。

综上所述， 合理运用康复临床路径理论和技术， 制定个体化康复治疗方案， 有效减少患者并发症的发生和提高患者肢体功能康复水平， 以达到促进患者早日康复的目的。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会神经康复学组， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑卒中早期康复治疗指南. 中华神经科杂志， 2017， 50（6）：405-412.

[2] 王希悦， 谢家兴， 张红云， 等. 康复护理标识的制作及在偏瘫患者良肢位摆放中的应用. 中华护理杂志， 2017， 52（4）：493-496.

[3] 郑春茹， 陈青辉. 正确良肢体位摆放对脑卒中患者治疗预后的影响. 温州医科大学学报， 2016， 46（9）：670-672.

[4] 付志红. 早期体位护理联合康复锻炼对脑卒中偏瘫患者平衡功能与生活活动能力的影响. 中国民间疗法， 2018， 26（10）：108-109.

[5] 王静. 循证护理在脑梗死伴发高血压护理中的应用. 中国实用神经疾病杂志， 2019， 22（13）：1489-1494.

[6] 谭凤英. 脑卒中偏瘫患者早期康复护理的临床效果观察. 中国继续医学教育， 2018， 10（6）：179-181.

[收稿日期：2020-05-22]