斜仰卧截石位经皮肾镜取石术在高风险肾结石患者中的应用

倪安 郭波 周林昌

[摘要] 目的 探讨经皮肾镜碎石术治疗高风险肾结石患者时斜仰卧截石体位的临床应用价值。方法 方便选取2018年5月—2019年3月采用斜仰卧截石体位对32例高风险肾结石患者进行经皮肾镜碎石手术的临床资料，分析手术的安全性及疗效。结果 32例手术均成功，无严重并发症，一期结石清除率84.4%。手术前后配对比较呼吸及循环功能各项指标情况，收缩压比较（t=2.011），舒张压比较（t=1.758），心率比较（t=2.003），动脉血氧分压比较（t=1.872），差异无统计学意义（P>0.05）。结论  高风险患者斜仰卧截石体位下行经皮肾穿刺碎石术成功率高、损伤小、安全可靠。

[关键词] 经皮肾镜;肾结石;斜仰卧截石位;高风险

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（a）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of high-risk renal calculus patients with oblique supine lithotomy position. Methods From May 2018 to March 2019， the clinical data of 32 patients with high-risk kidney stones undergoing percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotripsy position were conveniently selected， and the safety and efficacy of the operation were analyzed. Results All 32 cases were successful without serious complications， and the primary stone removal rate was 84.4%. Paired comparisons of respiratory and circulatory functions before and after surgery， comparison of systolic blood pressure （t=2.011）， comparison of diastolic blood pressure （t=1.758）， comparison of heart rate（t=2.003）， comparison of arterial blood oxygen pressure（t=1.872）， The difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy for high-risk patients in the oblique supine lithotomy position has a high success rate， less damage， and is safe and reliable.

[Key words] Percutaneous nephroscope; Kidney stones; Oblique supine lithotomy position; High risk

泌尿系結石作为泌尿外科最常见疾病，可发生于泌尿系统的各个部位，但肾脏和输尿管结石更多见。根据病因不同可分为原因、机制不明的原发性结石和代谢性结石、感染性结石。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）作为治疗上尿路结石最有效的方法，已成为复杂肾结石手术的金标准。经皮肾镜取石术的手术体位随着研究的深入不断改进，目前种类较多。笔者尝试后发现经过改良的斜仰卧截石位更具有安全性和高效性，特别是针对心肺功能较差的老年患者或者身材异常的肥胖肾结石患者时优势明显。该研究将2018年5月—2019年3月期间收治的32例采用斜仰卧截石位经皮肾镜取石手术治疗的高风险肾结石患者作为研究对象。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究方便选取32例采用斜仰卧截石位经皮肾镜取石手术治疗的高风险肾结石患者作为研究对象，其中肥胖患者14例，体重指数平均为33.4rh /m2（我国肥胖标准为体重指数BMI>30），肺功能中度以上障碍患者6例，心功能正常但伴有心律失常：房颤、室性早搏、传导阻滞等患者10例，心功能评估Ⅱ级患者2例;年龄25～76岁，平均年龄（52.3±5.6）岁;男性19例，女性13例;左侧肾结石21例，右侧肾结石11例：伴有同侧输尿管结石4例，伴有对侧输尿管结石1例;因腰腹部疼痛就诊23例，体检发现9例;轻度肾积水5例，中度肾积水19例，重度肾积水8例;一期采用斜仰卧截石位经皮肾镜取石手术28例，已行肾穿刺造瘘术引流、二期采用斜仰卧截石位取石手术4例;一期手术术中穿刺上盏11例，穿刺中盏15例，穿刺下盏2例。所有患者术前均行泌尿系CT平扫、静脉肾盂造影或泌尿系平片、心电图、血尿常规、生化、尿培养检查，年龄较大患者需进一步检查心脏彩超、肺功能。心肺功能检查异常者均由相应内科医师协助评估手术风险，术前发现有泌尿系感染者均先行抗感染治疗，待感染指标好转后方安排手术。所有患者及家属都参与术前风险评估并签署知情同意书，同时通过医院医学伦理委员会审核。

1.2  手术体位及方法

1.2.1  手术体位  患者采用气管内插管全身麻醉。先取平卧位，将患者身体下移至臀部下缘平手术床后1/3折刀线处，再将患者翻至健侧卧位尽量靠背侧床缘，垫腋垫、腰垫，健侧手臂伸展，患者躯体后仰45°，背侧肩甲部用肩托向前支撑固定，臀部下后方垫入沙袋，使穿刺区暴露，患侧手臂弯曲怀抱海绵垫或置于手架上固定。托脚架健侧略低，健侧膝关节屈曲置于托脚架上，患侧下肢尽量后展固定。

1.2.2  手术方法  手术分两组人员进行。第一组人员先用输尿管镜进入患侧输尿管内观察，若合并输尿管结石则先行输尿管镜碎石术，输尿管镜尽量进入肾盂放置斑马导丝并保持注水状态，此时第二组人员进行B超定位下肾穿刺，穿刺位置选取第11肋间或12肋下、肩甲下角线和腋后线处，穿刺以中、上盏为主，穿刺成功后置入导丝，筋膜扩张器扩张后建立F16-F20通道，置入李逊镜观察后将下方斑马导丝软头拉出通道作为安全导丝，李逊镜再次进入后使用钬激光或气弹将结石击碎并清除，留置双J管和肾造瘘管后由尿道口拔出斑马导丝。术后3 d复查腹部X片了解残石及双J管位置情况，若无特殊则第4～6天拔除肾造瘘管和尿管。

1.3  观察指标

观察患者手术前后呼吸及循环功能指标变化情况。

1.4  統计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

32例患者均顺利完成手术，手术时间56～110 min，平均（83.2±22.6） min，术中出血量（86.80±37.2）mL，一次手术结石清除率27（84.4%）、无气胸、肝脾及肠道损伤，术中出现低血压2例，经麻醉师药物调整后改善，术后无明显胸闷、呼吸困难，未发生大出血及严重感染等并发症，仅1例发现下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后好转。术后复查一期肾结石清除率84.4%，残余结石行二期经皮肾镜取石配合体外冲击波治疗。术后随访2个月～1年，未发现需要处理结石。患者手术前后循环及呼吸系统指标变化情况见表1。

3  讨论

经皮肾镜取石术作为治疗肾结石的主要手术方式，取石效率方面已得到广泛的认同，但手术的安全性方面大家仍然在不断地积极探索。目前，最经典、使用得最多的体位仍然是俯卧位，另外的侧卧位、斜侧卧位、腰肋悬空仰卧位等体位也有人在进行不断地尝试。

俯卧位PCNL多数情况下需要先行截石位输尿管插管注水，然后改为俯卧位穿刺取石。它具有穿刺路径短，容易进入后排肾盏，穿刺范围宽，操作空间大的优点。但是也有一定的不足之处;①需要摆放两次体位，若碎石后结石下移至输尿管内可能导致无法放置双J管，则需要再次改截石位，过程较繁琐。②俯卧位手术过程中麻醉师对口腔内的气管管道不易观察和管理。③长时间俯卧位可能会出现眼球受压、视网膜脱落，甚至失明。前额部皮肤可能出现局部坏死。④俯卧位时由于体重原因压迫胸腹部，会导致腹压增高、下腔静脉回流障碍，同时通气不足，心脏受压回心血量减少，此时较容易出现低血压，甚至出现心脏骤停。当患者体重较大或心肺耐受功能较差时更容易发生意外[1]。⑤清除结石时由于经皮肾通道为斜向上方，注水压力必须克服结石重力才能将结石冲出体外，肾盂内压力升高必然导致集合系统内细菌更容易入血，从而引发感染。⑥俯卧位时结肠向后外放移位，增加了穿刺的损伤风险[2-3]，曾有学者[4]使用CT检查研究后发现15%的俯卧位患者和6%的仰卧位患者的结肠位于肾下级的穿刺路径中。

该研究采用的斜仰卧截石位有以下的优点：①手术过程中只需要摆放一次体位，就可以一期处理肾结石、同侧输尿管结石、对侧输尿管中下段结石以及膀胱、尿道结石，有效地提高了手术效率。②斜仰卧截石位时便于麻醉管理：手术中如果需要调整气管导管、中心静脉导管位置时不需要改变体位，而且术中容易观察患者胸腹部变化情况。所以，在经皮肾镜手术中这一体位是最受麻醉师欢迎的。③手术中输尿管镜可进入肾盂内动态监测穿刺针穿刺，置入导丝以及扩张、建立通道的全过程。PCNL手术中减少出血的重要因素在于通过肾乳头的精确穿刺和避免扩张过深误伤对侧肾实质、肾重要血管，而发生大出血的主要原因为损伤了肾的主要动脉和形成动静脉瘘[5]，这一操作过程不易掌握，尤其是面对术前无积水的肾结石患者和身材肥胖的患者时更容易出现差错，而在肉眼监视下则明显提高了手术的准确性。④这种体位下提高了患者的舒适度，有效减少了自身体重对心肺功能的影响，使部分心肺功能障碍的患者也能耐受手术[6]。该组患者SBP、DBP、HR、PaO2指标在手术前后无显著性改变，差异无统计学意义（P>0.05）。相关研究[3]曾对非高风险患者行经皮肾镜取石术治疗肾盂结石进行研究，结果各循环指标显示：俯卧位下手术后SBP、DBP指标比手术前明显下降，而HR较术前明显升高。斜仰卧位下各指标术前、术后变化差异无统计学意义，与该组结果相同。呼吸指标显示：PaO2在两种体位下术前、术后比较均有显著性差异，与该组结果不一致。但PaO2、PaCO2、P（A-a）O2各项指标显示俯卧位手术组比斜仰卧位手术组受影响更严重。⑤通道与手术床呈近似水平角度，不使用灌注泵的情况下就可将碎石冲出，有效地降低了肾盂内压力，减少了水吸收和感染的发生[7-8]，若能结合负压吸引鞘的使用，则可进一步减少感染的出现。⑥斜仰卧截石位时结肠向内下移位，穿刺不易损伤。⑦取石同样具有高效性。效率的比较上，张强等[9]研究发现斜仰卧位与俯卧位在清石率上分别为83.3%和86.6%，手术时间上分别为91.3 min左右和104 min左右，差异无统计学意义（P>0.05）。而伍世杰等[10]专门针对肥胖患者的研究表明，斜仰卧截石位的结石清除率高达90.7%，明显优于俯卧位组的74.4%，并发症的发生率为2.3%，明显低于俯卧位组的13.9%，该研究一期结石清除率84.4%，与国内大多数报道的俯卧位清石率是相近的。⑧此体位下还可联合输尿管软镜碎石，既有效解决了输尿管软镜出水不畅所致肾内高压问题，也可使输尿管软镜视野清晰，并可将结石从经皮肾镜通道内取出，提高了取石效率[11]。

该组病例均手术取石成功，无严重并发症，获得以下经验：①因该组病例患者多数年龄较大，心肺功能基础差，术前必须严格完善各项辅助检查，并请有经验的内科医师协助调整身体状态、评估麻醉和手术风险;②手术需要有丰富手术经验的医师进行操作，应严格控制手术时间，不强求一期取尽结石;③因为角度问题，输尿管镜观察肾脏中、上盏内的手术操作容易，而且碎石、置入双J管的过程中不用过分使用暴力，可以减少肾盏颈部撕裂，减少出血。所以更多选择经中、上盏建立通道，也并未出现胸膜损伤;④高度重视感染问题，术前、术后根据尿培养结果给予足够强度的抗生素治疗，术前感染严重患者可单纯行肾造瘘引流，待感染控制后再行经皮肾镜术取石。

综上所述，斜仰卧截石位经皮肾镜取石术安全有效，特别是针对高风险肾结石患者有独特的优势。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-06-04）