不同监测时间的动态心电图对慢性心力衰竭患者心律失常检出率的影响

陈荔荔

[摘要] 目的 分析在慢性心力衰竭患者中不同监测时间动态心电图对心律失常检出率的影响。 方法 方便选取2018年6月—2019年6月在该院医治的400例心力衰竭患者纳入研究，按照纽约心脏协会（NYHA）心功能、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）以及左心室射血分数（LVEF）进行分组，观察各组患者不同时间动态心电图对室上性及室性心律失常的检出情况。结果 24 h动态心电图检出196例NSAT（64.47%），48 h检出248例NSAT（81.58%），72 h检出268例NSAT（88.16%）;24 h NSVT检出率为26.00%，48 h NSVT检出率为30.50%，72 h NSVT检出率为38.00%。在NSVT检出率上，心功能3级、NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL以及HFpEF患者72 h动态心电图明显高于24 h动态心电图，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.380;χ2=3.998，P=0.046;χ2=4.148，P=0.042）。 结论 48 h以及72 h动态心电图应用于慢性心力衰竭患者中對心律失常的检出率更高，24 h动态心电图能够较为容易发现心力衰竭程度较重患者的NSVT，若24 h内未有效检出，可适当延长监测时间，对临床诊治具有重要帮助。

[关键词] 慢性心力衰竭;动态心电图;心律失常;心功能

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（a）-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of different monitoring time of Holter on the detection rate of arrhythmia in patients with chronic heart failure. Methods Convenient selection 400 patients with heart failure treated in the hospital from June 2018 to June 2019 were included in the study， according to the New York Heart Association （NYHA） heart function， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF）， was divided into two groups to observe the detection of supraventricular and ventricular arrhythmias by Holter at different times in each group. Results 196 cases of NSAT （64.47%） were detected in 24-hour Holter， 248 cases of NSAT （81.58%） were detected in 48 hours， and 268 cases of NSAT （88.16%） were detected in 72 hours; the detection rate of 24-hour NSVT was 26.00%， 48 hours of NSVT detection rate was 30.50%， and that of 72-hour NSVT was 38.00%. In terms of the detection rate of NSVT， patients with heart function level 3， NT-proBNP level ≥1 000 pg/mL and HFpEF patients with 72-hour Holter ECG were significantly higher than 24-hour Holter ECG， the difference was statistically significant （χ2=4.320， P=0.38; χ2=3.9980， P=0.046; χ2=4.148， P=0.042）. Conclusion The detection rate of arrhythmia in patients with chronic heart failure is higher in 48-hour and 72-hour DYNAMIC electrocardiogram. 24-hour dynamic electrocardiogram can easily find NSVT in patients with severe heart failure. If no effective detection is made within 24 hours， the monitoring time can be appropriately extended， which is of great help to clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Chronic heart failure; Dynamic electrocardiogram; Arrhythmia; Heart function

心力衰竭属于临床常见的心血管疾病，是各种心脏疾病发展的终末期[1]。近年来随着社会的发展和人口老年化的加快，我国心力衰竭发病人数逐渐增多，发病率和年龄呈正比。慢性心力衰竭主要指持续存在的心力衰竭状态，可稳定、恶化或失代偿，临床表现以水肿、呼吸困难、乏力等症状为主[2]。心律失常是慢性心力衰竭常见的合并症，会促进心力衰竭进展，增加死亡风险，因此有必要准确监测心律失常，对尽早治疗和改善生存质量具有重要意义。现阶段24 h动态心电图是监测心律失常的主要方式，临床研究发现在隐源性卒中患者中适当延长动态心电图监测时间，有利于阵发性心房颤动的监测，为抗凝治疗提供有效参考依据[3]。目前国内外对于在慢性心力衰竭患者中延长动态心电图监测时间提高心律失常检出率的研究不多，该文对2018年6月—2019年6月在该院医治的400例慢性心力衰竭患者中不同监测时间动态心电图对心律失常检出率的影响展开讨论，报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取该院医治的400例心力衰竭患者作为该次研究对象，根据纽约心脏协会（NYHA）心功能将所有患者分为3个组别，其中148例为心功能2级，156例为心功能3级，96例为心功能4级;根据N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平将所有患者分为2个水平，其中200例为NT-proBNP≥1 000 pg/mL，200例为NT-proBNP<1 000 pg/mL;根据左心室射血分数（LVEF）将所有患者分为3个组别，其中296例为射血分数保留心力衰竭（HFpEF），48例为射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF），56例为射血分数下降心力衰竭（HFrEF）。包括男性225例，女性175例，年龄最小58岁，最大78岁，平均年龄（68.42±2.36）岁。其中322例并有冠心病史，270例并有高血压病史，45例并有扩张性心肌病。该次研究得到该院伦理委员会审查批准，所有患者知情研究并簽署同意书，各组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

纳入标准：①符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准[4];②病史资料齐全;③知情研究并签署协议书;④依从性良好，配合动态心电图监测。

排除标准：①严重器官疾病者;②服用药物导致的心律失常;③植入起搏器者;④精神异常、认知障碍者;⑤不配合研究者。

1.2  方法

所有患者均接受动态心电图监测，时间最长为72 h，并观察在心功能分级、NT-proBNP不同水平、不同LVEF各组患者中24、48、72 h对室上性、室性心律失常的检出情况。选择北京迪姆公司生产的DMS300-4A动态心电图仪，实施连续72 h动态心电图监测，完成监测后收集所有患者数据，输入电脑进行分析，由具有专业资质的医生对结果二次分析，若分析结果和监测结果存在差异，由上级医师再次分析指导，确认结果。

1.3  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，经t检验，计数资料以[n（%）]表示，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  室上性和室性心律失常事件情况

室上性事件：所有400例患者入院后96例患者为心房颤动，诊断后包括持续性心房颤动66例，新诊断心房颤动30例，通过72 h动态心电图结合临床表现确诊为持续性心房颤动。另外在72 h动态心电图监测中确诊15例新阵发性心房颤动，其中4例是通过24 h动态心电图诊断。全部患者中304例入院时为窦性心律，占比76.00%，在72 h动态心电图监测中，24 h检出196例短阵房性心动过速（NSAT），检出率为64.47%;48 h检出248例NSAT，检出率为81.58%;72 h检出268例NSAT，检出率为88.16%。

室性事件：在72 h动态心电图监测中，短阵室性心动过速（NSVT）最长一段为40次心博，在48～72 h监测中，持续时间约为14 s。24 h检出104例NSVT，检出率为26.00%;48 h检出122例NSVT，检出率为30.50%;72 h检出152例NSVT，检出率为38.00%。在24 h动态心电图未检出NSVT的中296患者中，在适当增加动态心电图监测时间至72 h后48例患者检出NSVT。

2.2  各时间动态心电图对不同NYHA心功能分级NSVT检出情况对比

心功能3级患者72 h动态心电图在NSVT的检出率上，明显高于24 h动态心电图，差异有统计学意义（P<0.05）;在心功能2级、4级患者中24 h、72 h动态心电图差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3  各时间动态心电图对不同NT-proBNP水平NSVT检出情况对比

72 h动态心电图在NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL患者中，其NSVT检出率明显高于24 h动态心电图，差异有统计学意义（P<0.05）;在NT-proBNP水平<1 000 pg/mL患者中24 h、72 h动态心电图差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4  各时间动态心电图对不同LVEF的NSVT检出情况对比

72 h动态心电图在HFpEF患者中，其NSVT检出率明显高于24 h动态心电图，差异有统计学意义（P<0.05）;在HFmrEF、HFrEF患者中24 h、72 h动态心电图差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

慢性心力衰竭患者常伴有多种类型的心律失常，发生心律失常后会进一步加重心力衰竭病情，严重阻碍心力衰竭治疗进程，因此准确检出慢性心力衰竭患者心律失常意义重大。宋瑞华学者[5]研究中在63例心力衰竭患者实施48 h动态心电图，结果显示仅1例患者检出阵发性心房颤动，而在后续随访中，通过动态心电图检出6例占阵发性心房颤动。从该次研究结果看出，在72 h动态心电图监测中确诊15例新阵发性心房颤动吗，为抗凝治疗提供有效指导依据，减少中风出现几率。在心力衰竭中NSAT是常见的一种类型，张园园学者[6]研究中对93例心力衰竭患者实施48 h动态心电图监测，共检出38例NSAT（40.86%）。Mina Golzar等[7]学者对79例心力衰竭患者采取72 h动态心电图，结果显示共检出24例NSAT（30.38%），并再在此基础上将时间增加至7 d，但数值未出现变化。该次研究在72 h动态心电图监测中，24 h检出196例NSAT（64.47%），而在72 h动态心电图监测中检出268例NSAT（88.16%），对比其他研究检出率更高。但48 h和72 h动态心电图检出率差异较小，与Mina Golzar等学者研究结果一致。由此可见，在慢性心力衰竭患者中应用动态心电图监测NSAT时，适当延长监测时间有利于增加检出率，但超过72 h过多时间并没有明显收效。

结构性心脏病患者更容易出现室性早搏和NSVT，也是持续性室性心动过速以及心脏病猝死的危险因素，绝大部分心脏病猝死的发生均是心律失常引发，而其中约80%均是心室颤动等快速性心律失常所致[8]。相关数据显示，我国心脏病猝死发病率为0.05%，较多心脏病猝死患者来自于心室功能减弱的心力衰竭患者[9]。但由于检测方式以及实际情况的不同，NSVT发病率存在一定差异。韩红燕学者[10]对存在冠心病或心血管疾病危险因素的患者进行研究，均接受7 d的随访动态监测，结果显示24 h NSVT检出率为19.31%，144 h后NSVT检出率提高至81.94%。同时该研究中对慢性心力衰竭患者实施5 d动态心电图监测，NSVT检出率从24 h的23.94%逐渐提升至96 h的51.32%。该次研究在慢性心力衰竭患者实施72 h动态心电图监测后，24 h NSVT检出率为26.00%，48 h NSVT检出率为30.50%，72 h NSVT检出率为38.00%，与上述研究结果同样呈上升趋势。提示动态心电图应用于慢性心力衰竭患者监测NSVT时，增加监测时间能够有效提高检出率[11]。

从患者角度出发，增加动态心电图监测时间代表身体需要承受更大的负荷，并且治疗费用上升，因此寻找长程监测获益的亚组对减轻患者生理和经济负担具有重要意义[12]。临床研究发现，心力衰竭患者并有心律失常与心功能状态、射血分数以及B型利钠肽水平密切相关，其中心功能分级提高、B型利钠肽水平上升、射血分数下降是慢性心力衰竭患者猝死、室性心律失常的危险因素，提示预后不佳。该次研究中全部患者根据心功能分级、射血分数以及B型利钠肽水平进行分组，观察在24 h及72 h动态心电图监测中对NSVT的检出情况。结果显示，随着心功能等级的提高、B型利钠肽水平的上升以及射血分数的降低，NSVT检出率逐渐提升。但各组患者组内24 h和72 h在NSVT检出率存在一定差异，其中心功能3级患者、NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL患者以及HFpEF患者，在延长动态心电图监测时间后获益较大。杨宇帆等学者[13]对射血分数≤35%的患者实施1周动态心电图监测，结果显示7 d的NSVT检出率明显高于24 h动态心电图，表明此类患者通过长时间动态心电图能有效检出NSVT，并以此作为依据进行埋藏式心率转复除颤器治疗后，能一定程度增加生存时间。但该研究未对患者通过心功能分级分析各分级的获益情况，并且缺乏对HFpEF患者的研究。

从该次研究结果得知，72 h动态心电图监测在心功能3级患者以及HFpEF患者中NSVT检出率明显高于24 h动态心电图。但在心功能4级患者中24 h和72 h动态心电图差异较小。原因可能是此组患者属于重度心力衰竭，在早期即可检出心律失常。在HFrEF患者中，虽然72 h动态心电图NSVT检出率略高于24 h动态心电图，但差异无统计学意义。原因可能是此组患者数量相对较小，可在后期增加样本量进一步证实。由此可见，临床对于慢性心力衰竭患者并有心功能等级提高、B型利钠肽水平上升以及射血分数降低时，若24 h未有效检出可增加监测时间，从而评估埋藏式心率转复除颤器治疗的必要性[14]。

综上所述，24 h动态心电图对于各种类型心律失常检出效果不理想，48 h动态心电图在室上性心律失常中能够有效检出NSAT，在阵发性心房颤动中72 h动态心电图能够进一步提升检出率，为临床诊治提供依据。重度心力衰竭和室性心律失常患者通过24 h动态心电图即可有效检出NSVT，若24 h未检出应适当延长至72 h监测，能极大程度提升检出率。

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（收稿日期：2020-06-02）