左右半结肠癌根治性切除术患者的临床病理特征及预后对比

郭振江，王宁，刘防震

[衡水市人民医院(哈励逊国际和平医院) 1.胃肠外科，2.呼吸内科，河北 衡水 053000]

结肠癌是我国常见的恶性肿瘤，2015年中国癌症统计数据显示[1]，我国结直肠癌发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居第3 位和第5 位。右半结肠起源于中原肠，由肠系膜上动脉提供血供，而左半结肠起源于后原肠，由肠系膜下动脉提供血供。与之对应的解剖学分界尚无统一的标准，有研究以横结肠近端三分之二为界，而多数以结肠脾曲来划分，将盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠纳入右半结肠，结肠脾曲、降结肠和乙状结肠则纳入左半结肠[2]。早在1990年，BUFILL 等[3]报道左、右半结肠癌在流行病学、治疗及预后存在差异。而近年来，较多研究都证实了两者在临床病理特征方面存在差异，右半结肠癌（right-sided colon cancer, RCC）患者多为老年女性，肿瘤体积偏大、多为外生型、TNM 分期较晚及分化程度差，常合并缺铁性贫血；左半结肠癌（left-sided colon cancer, LCC）多见于男性，肿瘤常浸润性生长，TNM 分期较早、分化程度较好，多以便血就诊[4-7]。然而两者预后是否有差异存在争议，多数研究认为RCC 预后更差[4-5，8]，也有研究通过校正各种影响因素后认为两者预后相同[9]，而WARSCHKOW 等[7]通过倾向评分匹配平衡两组的临床病理因素后，认为RCC 组预后更好。本文通过回顾性研究行根治性手术切除的结肠癌患者的资料，探讨左、右半结肠癌患者的临床病理特征及预后的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月—2013年12月哈励逊国际和平医院确诊的结肠癌并行根治手术患者的临床资料并建立数据库。所有患者术前行结肠镜及病理学检查证实为结肠癌，并无远处转移，术前未接受放化疗，均为开放性结肠癌根治性手术，所有手术均由1 位胃肠外科医生主刀完成，采用固定的手术团队。右半结肠包括盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠，左半结肠包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠，直肠癌患者未列入本研究。排除多原发结肠癌及合并其他恶性肿瘤患者12 例，家族性腺瘤性息肉病癌变2 例，因肿瘤穿孔或梗阻行急诊手术16 例，临床资料不全或者失访10 例。收集196 例，其中，RCC 组104 例，LCC 组92 例。

1.2 观察指标

两组患者年龄、性别、临床首发症状（腹痛、贫血或体重下降、腹部肿块、便血或排便习惯改变及其他不典型症状）、术前癌胚抗原（CEA）；肿瘤大小、分化程度及类型、肿瘤TNM 分期（pTNM 分期）、肿瘤浸润深度（pT 分期）、肿瘤淋巴结转移（pN 分期）及淋巴结检出数目；不同pTNM 分期的5年无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。

1.3 随访

通过门诊复查、电话或者住院形式随访，随访截至时间为2018年12月，随访时间为18 ～93 个月，中位随访时间为69 个月。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，比较用Log-rank χ2检验；单因素及多因素分析采用Cox回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床病理特征情况

两组患者年龄、临床首发症状、肿瘤大小、分化程度及类型、淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与LCC 组比较，RCC 组患者≥65 岁、低分化及黏液腺癌比例较高，肿瘤偏大，淋巴结检出数目多；临床首发症状中，RCC 组贫血或体重下降比例高，而LCC 组中便血或排便习惯改变比例高。两组性别构成比、CEA 及pTNM 分期、pT 分期、pN 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同pTNM 分期的预后分析

所有患者中位随访时间为69 个月。经Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，RCC 组5年DFS 为53.8%，LCC 组5年DFS 为70.5%，经Log-rank χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（χ2=3.527，P=0.061），RCC组5年OS 为65.4%，LCC 组5年OS 为77.2%， 经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.829，P=0.042）（见图1）；pTNM Ⅱ期中，RCC 组5年DFS 为62.7%，LCC 组5年DFS 为70.0%，经Log-rank χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.324，P=0.579），RCC 组5年OS 为74.6%，LCC 组5年OS 为78.0%，经Log-rank χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.253，P=0.379）（见图2）；pTNM Ⅲ期中，RCC 组5年DFS 为36.6%，LCC 组5年DFS 为65.1%，经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.830，P=0.045），RCC 组5年OS 为48.8%，LCC 组5年OS 为71.4%，经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.292，P=0.049）（见图3）。

2.3 影响结肠癌预后的相关因素分析

将可能影响结肠癌术后DFS 及OS 的临床病理因素及肿瘤位置共11 个变量进行预后分析。单因素分析显示，分化程度及类型、pTNM 分期、pT 分期及pN 分期是影响结肠癌术后DFS 的相关因素（P＜0.05）（见表2）；分化程度及类型、pTNM 分期、pT 分期、pN 分期及肿瘤位置是影响结肠癌术后OS 的相关因素（P＜0.05）（见表3）。将单因素分析结果中差异有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归模型。结果显示，pTNM 分期[H^R=3.07（95% CI：1.95，4.85）]、pT 分期[H^R=1.83（95% CI：1.38，2.43）]是影响结肠癌术后DFS 的独立危险因素（见表4）；pT 分期[H^R=1.91（95% CI：1.41，2.61）]、pN 分期[H^R=2.21（95% CI：1.62，3.00）]是影响结肠癌术后OS 的独立危险因素（见表5）。

表1 两组患者临床病理特征比较

续表1

图1 两组患者累积DFS 和累积OS 的生存曲线

图2 两组患者pTNM Ⅱ期累积DFS 和累积OS 的生存曲线

图3 两组患者pTNM Ⅲ期累积DFS 和累积OS 的生存曲线

表2 影响结肠癌根治性手术后DFS 的单因素分析参数

表3 影响结肠癌根治性手术后OS 的单因素分析参数

表4 影响结肠癌根治性手术治疗后DFS 的多因素分析参数

表5 影响结肠癌根治性手术治疗后OS 的多因素分析参数

3 讨论

结肠癌整体发病率呈上升趋势，其中RCC 的发病率低于LCC，但是呈现逐年升高趋势，而LCC 的发病率在逐年下降[10-12]。RCC 多发于老年患者，本研究中RCC 组≥65 岁老年患者比例高于LCC 组。研究认为RCC 女性患者比例更高，推测可能与女性激素通过影响胆固醇代谢进而影响胆汁酸代谢有关，而吸烟、饮酒等不良习惯则与LCC 男性患者比例升高有关[13]。本研究中RCC 组女性患者比例略高于LCC 组，但差异无统计学意义。两组术前CEA 阳性率是否存在差异报道不一，有研究[8]认为RCC 中CEA 异常升高的比例大于LCC，也有研究认为两者无差异[4，9]，本研究中两组异常升高比例相近，无统计学差异。临床表现方面，RCC 由于管腔大、壁薄，肿瘤多为隆起型病变，多表现为腹痛、腹部肿块、贫血及体重下降。左侧结肠管腔细，肿瘤以浸润性多见，从而较早出现便血、排便习惯改变等症状。本研究中两组临床首发症状均以腹痛比例最高，除此之外，RCC 组中以贫血或体重下降居多，而LCC 组中以便血或排便习惯改变居多。本研究中，RCC 组肿瘤直径大于LCC 组，考虑与LCC 早期可出现便血、排便习惯改变等症状从而更早就诊有关。RCC 组中低分化及黏液腺癌比例高于LCC 组，国外文献[14]发现黏液腺癌患者较其他类型预后要差，这可能是RCC 组预后差的原因之一。本研究中两组患者pTNM 分期、pT 分期、pN 分期无差异，可能与单中心研究的选择偏倚有关。MIK 等[15]发现RCC 淋巴结检出数目要高于LCC，GUAN 等[16]也报道RCC 更容易检出12 枚以上的淋巴结。本研究中RCC组淋巴结清扫数目高于LCC 组，可能与下列因素有关：①RCC 组结肠系膜淋巴组织丰富；②RCC 组手术视野较LCC 组更开阔；③RCC 组手术方式相对标准，手术方式多为右半结肠切除术，术后病理标本中肠管长度及系膜面积比较固定，LCC 组手术方式包括乙状结肠切除术、左半结肠切除术等，术后病理标本中肠管较短、系膜面积小[17]。

LCC 和RCC 的预后是否存在差异目前仍有争议。近期发表的一篇荟萃[6]分析表明RCC 的OS 较LCC 差[H^R=1.14（95% CI：1.06，1.22），P=0.000]。WEISS 等[18]对不同pTNM 分期的结肠癌患者进行预后分析，两者整体病死率无差异[H^R=1.01（95% CI：0.98，1.04），P=0.598]，Ⅰ期患者病死率无差异[H^R=1.01（95% CI：0.98，1.04），P=0.598]，Ⅱ期病死率RCC 要低于LCC [H^R=0.92（95% CI：0.87，0.97），P=0.001]，Ⅲ期病死率RCC 高于LCC [H^R=1.12（95% CI：1.06，1.18），P=0.000]，从而认为LCC 和RCC 是肿瘤分期依赖性。KARIM 等[19]回顾性分析2002 ～2008年加拿大安大略省6365 例Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者的预后，认为两组OS 相当[H^R=1.00（95% CI：0.92，1.08），P=0.400]，各临床分期亚组中，两组均无差异。WARSCHKOW 等[7]认为在倾向评分匹配后，RCC 组预后要好于LCC 组。本研究中，RCC 组5年OS 要差于LCC 组。亚组分析显示，Ⅱ期中，两组预后无差异，Ⅲ期中LCC 组预后要好于RCC 组。pTNM 分期和pT 分期是影响结肠癌术后DFS 的独立危险因素，pT 分期及pN 分期是影响结肠癌术后OS 的独立危险因素，而肿瘤位置不是影响结肠癌预后的危险因素。

本研究存在一些缺陷：①本研究为回顾性研究，样本量较小且来源于同一个医院，存在一定的选择偏倚。②多数研究表明LCC 和RCC 分子学特征（如MSI、BRAF 和RAS 等基因变异频率）存在差异，未将此类因素列入研究。

综上所述，本研究表明RCC 与LCC 临床病理特征方面存在差异，RCC 老年患者多见，肿瘤直径偏大，低分化及黏液腺癌比例较高，淋巴结清扫数目多。而RCC 整体预后较LCC 差，在Ⅲ期患者中更为显著。精准医疗时代，结肠癌不应再作为一个整体来进行治疗选择和预后判断，通过更加精细的个体化治疗，使患者带来更大的获益。