椎间孔镜微创术在腰椎间盘突出症患者中的临床效果及对腰部活动度的影响研究

赵峰，季旭彪，周炜

（1.南京医科大学第一附属医院 骨科，江苏 南京 210029；2.常州市武进人民医院 骨科，江苏 常州 213017）

随着人们生活方式的转变，腰椎间盘突出症逐渐成为最常见的临床骨科疾病之一[1]。腰椎间盘突出症是一种因椎间盘出现退行性改变或非正常应力致使纤维环部分或全部破裂，导致髓核突出，突出的髓核压迫刺激神经根，使患者腰腿出现不同程度疼痛的疾病[2]。近年来，医疗技术不断发展，加之内镜辅助技术的提高，椎间孔镜髓核摘除术在脊柱微创外科中的应用逐渐被推广，部分替代开放式手术，是目前治疗腰椎间盘突出症最有效的治疗方法之一，几乎不会影响脊柱稳定性[3]。本研究探讨椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及对腰部活动度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月南京医科大学第一附属医院收治的腰椎间盘突出症患者98 例，随机分为对照组和研究组，每组49 例。对照组：男性21 例，女性28 例；年龄23 ～71 岁，平均（39.6±12.1）岁；病程6 ～70 个月，平均（28.1±4.0）个月。研究组：男性23 例，女性25 例；年龄21 ～69 岁，平均（38.7±10.9）岁；病程7 ～69 个月，平均（27.3±3.8）个月。纳入标准：①经MRI 确诊为腰椎间盘突出类型为突出或脱出型；②CT 检查表明突出的椎间盘无钙化或无明显钙化。排除标准：①各类滑脱等导致的腰椎不稳；②合并严重腰椎狭窄；③椎间盘突出引起的神经损害、肿瘤、感染和畸形者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组采用传统的椎板开窗髓核摘除术，在患者腰后作正中切口，术中患侧椎旁肌行椎板下分离，于上位椎板下缘作开窗切除，显露黄韧带上缘，切除部分黄韧带，显露硬脊膜及神经根，保护神经根，暴露突出的髓核，行髓核摘除。

1.2.2 研究组采用椎间孔镜髓核摘除术，患者取健侧卧位或俯卧位，术前进行常规消毒、铺单，采用专用椎间孔镜定位器确定病变间隙。给予患者局部浸润麻醉或全身麻醉。局部浸润麻醉以0.5%利多卡因（成都第一制药有限公司，国药准字H51021661）从表层浸润至上关节突周围，以椎间孔镜专用穿刺针对选择好的穿刺点进行穿刺，全程监测患者穿刺侧神经表现。利用C 臂透视机观察穿刺到达位置，最为理想的穿刺位置为正位透视的针尖处在上下椎弓根中心点的连线上，侧位透视的针尖在病变椎体间隙的后1/3 处。必要时，可以拔出穿刺针芯后进行椎间盘造影[4]。拔出造影针，置入导丝。作微小切口，处理好椎间孔、关节突等，将各套管逐层置入。经透视确认导管在准确位置后，连接导管和椎间孔镜成像系统，调整视野分辨率，同时以生理盐水持续灌注以确保较高的成像清晰度，确认病变髓核组织后，取出压迫神经的髓核组织。神经根充分暴露、硬膜发生与呼吸同步搏动后说明减压完成，然后取出套管，检查无活动性出血现象后，缝合切口。

1.3 观察指标及疗效标准

1.3.1 手术结果手术时间、下床活动时间、住院时间、手术出血量等。

1.3.2 采用视觉模拟评分（VAS）测量术后各时段的疼痛评分0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.3 治疗前后腰部活动度术后3 个月，观察比较两组患者治疗前后腰部活动度，腰椎前屈运动可达90°，向后及向左、向右可达30°[5]。

1.3.4 患者疗效判断标准显效：腰腿痛消失，直腿抬高＞60°，恢复原工作，能行走2 km 以上；有效：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效：症状、体征无改善。治疗有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果的比较

两组患者的手术时间、下床活动时间、住院时间、手术出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组手术时间、住院时间短于对照组，下床活动时间早于对照组，手术出血量少于对照组。见表1。

2.2 两组患者VAS 评分的比较

两组患者术前、术后3 个月、术后6 个月及术后12 个月的静息状态下VAS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS 评分有差异（F=13.253，P=0.000）。②两组的静息状态下VAS 评分有差异（F=45.465，P=0.000），研究组在静息状态下VAS 评分较对照组低，相对镇痛效果较好。③两组的VAS 评分变化趋势有差异（F=45.453，P=0.000）。见表2。

2.3 两组患者腰部活动度的比较

两组患者腰椎前屈（度）、腰椎后伸（度）、腰椎左侧屈（度）、腰椎右侧屈（度）比较，术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前后差值的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者的疗效比较

两组患者治疗有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.184，P=0.007），研究组优于对照组。见表4。

表1 两组患者手术结果的比较 （n =49，±s）

表1 两组患者手术结果的比较 （n =49，±s）

手术出血量/（ml）对照组 101.9±51.2 3.7±1.2 13.2±3.9 142.7±69.7研究组 30.5±1.1 1.6±0.8 4.3±0.6 54.8±7.3 t 值 9.759 10.193 15.789 8.780 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 手术时间/（d）下床活动时间/（d）住院时间/（d）

表2 两组患者VAS 评分的比较 （n =49，±s）

表2 两组患者VAS 评分的比较 （n =49，±s）

组别 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月对照组 6.9±1.5 2.8±1.2 2.3±1.7 2.5±1.3研究组 7.1±1.4 1.1±0.9 1.0±0.8 0.7±0.4

表3 两组患者治疗前后腰部活动度的比较 [n =49，（°），±s]

表3 两组患者治疗前后腰部活动度的比较 [n =49，（°），±s]

腰椎前屈 腰椎后伸 腰椎左侧屈 腰椎右侧屈术前 术后 差值 术前 术后 差值 术前 术后 差值 术前 术后 差值对照组 55.3±9.1 78.5±10.3 23.2±1.2 10.4±2.7 13.5±3.4 3.1±0.8 9.8±2.6 14.1±3.1 5.7±1.6 9.7±2.7 12.8±3.2 3.1±0.5研究组 56.7±7.9 87.8±3.2 31.1±6.7 9.9±2.6 26.7±3.3 12.67±2.6 10.1±2.1 27.1±3.0 17.0±0.9 10.5±2.8 26.9±2.9 16.4±4.5 t 值 2.342 3.459 4.012 1.541 4.648 5.463 2.011 5.638 6.336 2.120 5.343 6.567 P 值 0.143 0.035 0.032 0.156 0.027 0.019 1.023 0.032 0.025 1.024 0.031 0.017组别

表4 两组患者的疗效比较 [n =49，例（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症会导致患者腰腿部疼痛剧烈，严重影响其正常活动，其治疗应以降低损伤、提高疗效、增强脊柱稳定性、减少并发症为原则[6-8]。椎间孔镜微创术作为一种全内镜下脊柱微创手术方式，治疗效果显著，逐渐成为医患都较为满意的治疗方式[9]。该疗法的优点：①创伤小。切口微小，通常保持在7 mm左右，出血量少，由侧方肌间隙或后方椎板间进入，避免或降低手术对椎板黄韧带等脊柱稳定结构的影响；对椎板修复的阻碍小，基本不损伤椎旁肌肉和韧带。②康复快。熟练掌握适应证，降低并发症发生率，如无异常情况术后次日即可佩戴腰围适量下地活动。③安全性高。以局部浸润麻醉为主，避免全身麻醉并发症，患者术中意识清楚，可随时监测神经功能，内镜下手术视野清晰，提高手术成功率。本研究表明，两组患者治疗有效率比较，研究组治疗效果优于对照组，说明椎间孔镜治疗椎间盘突出症效果优良，能够降低神经周围组织损伤，加快患者恢复速度。

腰椎间盘突出症的临床症状有腰腿痛、下肢功能障碍等，本研究采用椎间孔镜微创术治疗结果显示，研究组治疗后患者VAS 评分优于对照组患者。患者经椎间孔镜微创术治疗后，对其机体损伤小，减少出血量，很好地维持脊椎结构的稳定性，避免传统开放手术对椎旁肌肉组织、神经根和韧带等创伤，术后疼痛感降低[10]。给予患者局部浸润麻醉，患者意识清醒，能够及时反映术中肢体的状况，防止血管与神经损伤[11]。本研究结果显示，研究组下床活动时间、住院时间、手术出血量等手术结果优于对照组。椎间孔镜下的手术视野更为清晰，手术操作更为精准，降低操作失误率。术后患者康复快，下床活动时间提前，住院时间明显缩短，恢复效果更好。

在椎间孔镜微创术治疗过程中，手术医生对手术适应证深入研究，准确掌握其临床症状、诊断结果及典型体征，以便在手术时更好地进行操作治疗；术前对患者的影像资料认真研读，提高确认手术部位的准确度，通过椎间孔镜更好地确定病变位置，选择最佳进针入路[12]；手术医师能够熟练掌握椎间孔镜的使用方法，确保手术的进展更为顺利，能够更为细致地分离神经根，实现椎间孔完全减压，提高患者的总体预后。椎间孔镜技术能够有效避免骨组织的损伤，尽可能多地保留周边组织，且能够有效降低患者术后感染率，防止出现腰椎间隙狭窄情况，还可以最大限度地保留了其椎体的活动程度，使腰部的活动度能够尽快恢复正常，研究组腰部活动度优于对照组。

综上所述，与传统手术方式比较，椎间孔镜髓核摘除手术具有手术时间及及住院时间短，下床活动时间早，术中出血量少等优点，且能更好地保留术后患者腰部的活动度，临床应当推广应用。