粘连性肩关节囊炎与喙肱韧带的MRI研究*

李晓凡，封云松，余红军，张帆，鄢摇

（昆明市第一人民医院 核磁共振室，云南 昆明 650011）

粘连性肩关节囊炎又称肩周炎、冻结肩等，是一种病因不明的疾病。其主要特征是肩部疼痛和肩关节各方向活动功能受限，尤其是外旋功能。粘连性肩关节囊炎的病因不明，其基础病理学是滑膜炎症和滑膜囊纤维化[1]。随着关节镜和微生物学技术的进步，肩袖间隙、肱二头肌长头腱、喙肱韧带被认为是与粘连性肩关节囊炎发病机制有关的重要解剖结构[2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）作为一种无创性检查，被认为是粘连性肩关节囊炎的常规检查方式，尤其是对临床症状较轻的患者，这些患者可能被误诊为肩袖撕裂、滑囊炎或其他疾病[3]，因此，从诊断及治疗的角度看，MRI 在肩痛患者检查中的作用至关重要。鉴于MRI 能显示喙肱韧带，且此韧带在粘连性肩关节囊炎中增厚，本研究利用MRI，对粘连性肩关节囊炎组（AC 组）、肩痛组、健康对照组3 组肩关节图像观察，测量各组喙肱韧带厚度，并作比较，明确粘连性肩关节囊炎与喙肱韧带的关系，以及其临床分期与增厚喙肱韧带的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆明市第一人民医院经临床确诊的粘连性肩关节囊炎患者90 例作为AC 组；同期经临床诊断为肩袖损伤患者53 例作为肩痛组；未有任何临床症状的健康者50 例作为对照组。

AC 组患者90 例。其中，女性48 例，男性42 例；平均年龄55.5 岁；左肩52 例，右肩38 例。纳入标准：①肩部疼痛病史超过1 个月；②肩关节各方向活动功能受限，尤其是外旋功能（＞30°）；③肩部X 射线、MRI 检查未见异常征象。排除标准：①骨关节炎、类风湿关节炎；②结核、肿瘤；肩袖损伤等；③有肩部手术和外伤史；④肩部X 射线、MRI 检查有骨质或肌腱、韧带等结构异常征象。根据临床分期[4]分为AC-1（疼痛期）、AC-2（僵硬期）、AC-3（融冻期）3 组。

肩痛组患者53 例。其中，男性19 例，女性34 例；平均年龄58 岁；左肩20 例，右肩33 例。纳入标准：①肩部疼痛病史；②临床诊断肩袖损伤（如钙化性肌腱炎，肱二头肌长头肌腱鞘炎、肩袖撕裂等）；③X射线、MRI 检查明确肩关节有骨质异常、肩袖损伤征象。排除标准：①粘连性肩关节囊炎；②结核、肿瘤。

对照组正常健康志愿者50 例。其中，男性24 例，女性26 例；平均年龄49 岁；左肩26 例，右肩24 例。纳入标准：①既往无肩部疼痛症状、无手术和外伤史；②X 射线及MRI 检查肩关节均未见异常。研究经本院医学伦理委员会批准（No：YLS-2018-01），患者家属签署知情同意书。

1.2 检查方法

使用GE 1.5 Tesla 磁共振扫描仪检查（美国通用电气公司），使用表面柔线圈。检查者体位呈仰卧位，头先进，表面柔线圈中心对准检查侧肩峰，垫高检查侧上臂与肩平，手掌向上，外固定带绑住体部，以减少伪影干扰。采集序列包括横轴位、斜冠状位（平行于冈上肌腱）、斜矢状位（垂直于冈上肌腱）。各序列的扫描参数见表1。所有MRI 图像阅片及喙肱韧带厚度测量均由3 位医生独立完成，取3 次测量平均值为测量结果。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis 检验）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 肩关节检查各序列扫描参数

2 结果

2.1 3 组喙肱韧带厚度的比较

在斜矢状位3D-Fiesta 序列显示喙肱韧带最厚层面测量喙肱韧带厚度（见图1）。AC 组喙肱韧带厚度为3.61（1.41，6.57）mm，肩痛组喙肱韧带厚度为1.81（0.89，5.40）mm，对照组喙肱韧带厚度为1.73（0.71，3.08）mm，3 组比较差异有统计学意义（H=86.674，P=0.000），进一步两两比较，AC 组与肩痛组、AC组与对照组喙肱韧带厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和肩痛组喙肱韧带厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

图1 3 组在斜矢状位3D-Fiesta 序列显示喙肱韧带最厚层面

图2 3 组喙肱韧带厚度的比较

2.2 AC 组各临床分期喙肱韧带厚度的比较

AC 组3 个临床分期AC-1（25 例）、AC-2（39例）、AC-3（26 例）喙肱韧带厚度分别为（3.52±1.21）、（3.89±1.18）和（3.59±1.26）mm，3 组比较，差异无统计学意义（F=0.869，P=0.423）。

2.3 3 组性别、左右肩侧喙肱韧带厚度的比较

AC 组、肩痛组、对照组性别、左右肩侧喙肱韧带厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 MRI 其他征象

AC 组：PDWI 及FS-T2WI 序列显示肩袖间隙、喙突下脂肪间隙模糊，可见高信号渗出影；关节囊滑膜不均匀增厚、水肿；肩痛组常规序列检查可见冈上肌腱损伤或撕裂、冈上肌肌腱钙化、肱二头肌长头腱腱鞘炎等肩袖损伤征象。对照组MRI 未见异常征象。见图3。

表2 3 组性别、左右肩侧喙肱韧带厚度的比较 （±s）

表2 3 组性别、左右肩侧喙肱韧带厚度的比较 （±s）

组别 n 喙肱韧带厚度/mm t 值 P 值AC 组男42 3.69±1.16-0.082 0.935女48 3.71±1.27左肩 52 3.64±1.26-0.533 0.595右肩 38 3.78±1.16肩痛组男19 2.37±1.12 1.636 0.108女34 1.92±0.84左肩 20 1.91±0.80-0.982 0.331右肩 33 2.18±1.06对照组男24 1.87±0.61 0.538 0.593女26 1.77±0.63左肩 26 1.85±0.61 0.417 0.678右肩 24 1.78±0.63

图3 AC 组和肩痛组的MRI 其他征象

3 讨论

粘连性肩关节囊炎的发病率为2%～5%，大多数患者年龄在40 岁以上，女性多见于男性；对侧肩受累不常见[5]。1945年NEVIASER 使用黏附性滑囊炎术语描述慢性关节囊炎症和纤维化[6]。喙肱韧带的组织学存在争议：有研究者认为喙肱韧带是一个韧带样结构；而杨会峰等[7]认为喙肱韧带具有关节囊组织学特点，是关节囊增厚部；因此AC 中喙肱韧带增厚原因可能：①喙肱韧带内的成纤维细胞增殖所致[8]；②关节囊纤维化导致喙肱韧带挛缩增厚[6]。陈超鹏等[9]认为粘连性肩关节囊炎以外旋功能受限最为突出，而喙肱韧带是肩关节外旋功能受限的最主要因素，推测喙肱韧带的病变可能是粘连性肩关节囊炎发病的原发灶和病理机制。HYUN 等[10]发现，喙肱韧带增厚是粘连性肩关节囊炎的一个重要的解剖结构和病理生理异常，因为喙肱韧带的厚度与粘连性肩关节囊炎患者的被动运动范围有很强的相关性。刘超等[11]研究认为喙肱韧带厚度可以作为肩关节周围炎的诊断依据。

X 射线片在粘连性肩关节囊炎诊断中没有特异性征象。MRI 检查无辐射，多平面多序列成像，可准确、动态观察到肩关节各组成骨、肩袖、韧带、滑囊、肩袖间隙、关节腔等结构病变情况。肩关节常规MRI 检查作为一种无创性检查，可用于诊断各个阶段的粘连性肩关节囊炎，包括早期临床表现不明显时[3]。MRI关节造影和MRI 增强扫描具有较高的敏感性和/或特异性，但是这些都属于有创检查，建议使用非关节造影MRI，而不是直接使用关节造影检查[9]。因此常规MRI 被认为是粘连性肩关节囊炎的常规首选检查方式。

喙肱韧带解剖学差异较大，起于喙突基底部外侧缘，但止点呈多样性，因此MRI 检查时采用斜矢状位扫描（垂直于冈上肌腱），喙肱韧带显示较好。不同运动状态下喙肱韧带的紧张度是不同的，为减少体位所致的差异，在MRI 检查过程中所有检查侧肩关节均采用中立位体位，保持喙肱韧带处于松弛状态。

在MRI 成像上喙肱韧带呈一条细带状均匀等信号影；斜矢状位T1WI 序列、3D-Fiesta 序列显示喙肱韧带最佳。李锦青等[12]认为，斜冠状位是粘连性肩关节囊炎喙肱韧带厚度测量最好的显示平面，斜矢状位是正常肩关节喙肱韧带显示最好的扫描平面。向家鹏等[13]研究认为，3D-Fiesta 能更清楚显示喙肱韧带、且优于其他常规序列。因此采用斜矢状面3D-Fiesta，1.0 mm 层厚及0 层间距，使得喙肱韧带显示更加清楚、更容易测量；斜冠状位和轴位图像有助于确定疑似喙肱韧带增厚；同时其他常规序列可以观察肩关节其他肌腱、韧带、滑囊、骨结构等组织的情况。

粘连性滑囊炎的喙肱韧带厚度还未有统一化标准，陈超鹏等[9]认为喙肱韧带厚度＞4 mm 的值最常用；MENGIARDI 等[14]的研究表明，粘连性肩关节囊炎的喙肱韧带厚度≥4 mm 的敏感性为59%，特异性95%；也有研究者LEE 等[15]研究喙肱韧带厚度阈值为3 mm 在诊断粘连性肩关节囊炎中提供最高的准确度。而ANDREW 等[16]研究粘连性肩关节囊炎的喙肱韧带厚度＞2 mm 的敏感性为76.7%，特异性为53.3%。既往研究多为粘连性肩关节囊炎与正常对照组比较，本研究中加入肩痛组，3 组比较发现AC 组喙肱韧带厚度明显增加，说明增厚喙肱韧带在粘连性肩关节囊炎诊断中具有一定特异性；本研究中的喙肱韧带厚度与以往大部分研究结果相近，因此认为喙肱韧带与粘连性肩关节囊炎有关、且喙肱韧带厚度均值为3.70 mm，提示粘连性肩关节囊炎。同时对AC 组根据临床分期进行分组，各临床分组间喙肱韧带厚度差异无统计学意义，说明增厚喙肱韧带与粘连性肩关节囊炎不同的临床分期无关，不能以喙肱韧带厚度作为临床诊断分期标准之一。刘超等[11]也对喙肱韧带厚度与临床分期进行相关性分析，发现增厚喙肱韧带不能作为临床分期依据。以往研究中粘连性肩关节囊炎的喙肱韧带厚度阈值没有统一化，笔者认为喙肱韧带厚度也可能与研究对象的地域、年龄、身高、体重等因素有一定相关性；这个需要今后进一步的研究。本研究还对3 组性别、左右肩侧的喙肱韧带厚度分别进行组内比较，无差异。

AC 组MRI 图像PDWI 及FS-T2WI 序列显示肩袖间隙信号增强（80 例）、腋囊积液（85 例）、关节囊滑膜增厚、水肿（60 例）；这些征象与其他研究报道是一致的。研究报道磁共振成像可以显示粘连性肩关节囊炎特征性表现，增厚喙肱韧带及滑囊、肩袖间隙及喙突下脂肪间隙模糊是粘连性肩关节囊炎最具特征的磁共振结果[17]。LEE 等[15]报道喙肱韧带增厚、肩袖间隙水肿、腋窝滑囊增厚/水肿的敏感性23.3%，特异性86.7%。笔者认为粘连性肩关节囊炎的诊断依赖于多个MRI 影像特征和临床症状的联合诊断。

肩痛组MRI 影像资料上可见冈上肌腱损伤或撕裂（45 例）、钙化性肌腱炎（5 例）、肱二头肌长头腱腱鞘炎（21 例）等肩袖损伤征象；这几个肩关节疾病都可以表现出如肩痛、活动受限等相同的临床症状；由此也证明MRI 能明确肩袖损伤或撕裂、滑囊炎或其他肩痛疾病从而与粘连性肩关节囊炎鉴别；从临床诊断及治疗的角度来看，MRI 在肩痛患者检查中的作用至关重要。

本研究仍然存在一些局限性：首先是研究样本量偏少，应进行大样本、随机、前瞻性研究以减少偏差；其次是未对粘连性肩关节囊炎患者喙肱韧带厚度与肩关节运动范围等作相关性研究。这些将在今后进一步研究。