叙事护理在初产妇自然分娩应对中的影响

吕晶晶，傅 荣

0 引 言

初产妇常对分娩知识缺乏正确认知，无分娩经验，极易产生焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪使体内激素水平变化，引起相关的生理反应，影响子宫的收缩强度和节律性，从而导致产程停滞、难产、产后出血等，危及母婴身心健康和生命安全[1]。因此，在分娩过程中，医护人员应充分尊重孕产妇分娩意愿，在心理和情感上全面支持和鼓励孕产妇，帮助孕产妇顺利度过分娩这一过程，从而达到自然分娩的目的[2]。叙事护理是指在护理过程中，护士理解患者表达的思想、体验患者的感受，回应患者的疾苦与困境，体察患者的需求，从而为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护[3-4]。目前，该方法广泛应用于恶性肿瘤患者中，在减轻患者疼痛程度、改善不良情绪及心理压力等方面效果显著[5]。但其在初产妇自然分娩应对中的应用，国内仅王义会等[6]将叙事护理应用于初产妇自然分娩中，以改善其分娩结局指标。本研究根据产程中初产妇的需要和潜在需求进行叙事护理干预，重点关注初产妇自然分娩过程中的负性体验，探究其在初产妇自然分娩应对中的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用非随机对照试验方法，将2019年2月至4月入住新沂市中医医院产科拟行自然分娩的初产妇60例设为对照组，将2019年5月至7月入院拟行自然分娩的初产妇60例设为试验组。纳入标准：①患者均为本院产科门诊建立孕期档案并定期完成产前检查者；②产前检查健康无明显异常者；③怀孕满36周的单胎初产孕妇；④年龄20～35岁。排除标准：①合并妊娠并发症；②有严重器官功能不全的产妇；③智力、精神障碍者；④胎儿发育异常者。研究前获得医院伦理委员会批准(批准号：XZY20190110)。患者均签署知情同意书。研究过程中4例产妇因羊水浑浊胎儿宫内窘迫顺转剖，3例产妇因持续性枕后位顺转剖，共脱落7例。最终试验组56例，对照组57例。2组初产妇的年龄、学历、孕周、身高、生产时体重、体质指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表 1 对照组和试验组基线资料比较

1.2试验组干预方法干预小组由1名产科护士长、4名助产士组成。护士长作为小组负责人，经过叙事护理系统培训、考核合格且具有心理咨询资质，由其带领小组成员进行叙事护理的理论学习(4周)和技巧学习(2周)，为期6周，每周5个学时。理论学习：叙事疗法的历史脉络、工作地图、核心理念、哲学观、视野等；技巧学习：助产士两两成组，分别交换扮演干预者和被干预者，被干预者进行问题描述，干预者应用叙事护理步骤提问，练习如何从一个积极的行动提问其背后意义。试验组在接受产科常规护理基础上予以叙事护理干预。本研究主要借鉴我国学者黄辉[4]指出的叙事护理核心思想，包括进入患者的故事、正向回馈、总结反思三大步骤，具体步骤如下。

1.2.1进入患者故事产妇临产规律宫缩，宫口开至2 cm时，入住单间产房。由研究小组助产士全程陪伴分娩。询问产妇近1周饮食、睡眠及两便等情况找到叙事切入点，提问如“孕晚期各种不方便，你是怎么面对的呢？”这类问题。并鼓励家属进行补充叙事，在倾听中发现产妇需要和潜在需求，与产妇及家属建立良好的互信关系。

1.2.2正向回馈①第一产程——潜伏期，助产士通过叙事正向引导，并通过外化技术，把宫缩疼痛外化成正性感受，引发产妇积极面对宫缩。活跃期，疼痛加剧，通过重塑对话技术，阐释宫缩对顺产有贡献的双向意义，指导产妇根据宫缩强度自由呼吸，让产妇更加耐受宫缩痛。并改写宫缩的意义，重塑和改写让产妇感觉到自己被理解、并会得到安全的助产。②第二产程——产妇以会阴肛门疼痛为主，助产士指导产妇调节呼吸、采用自由体位，并给予正向回馈，鼓励陪伴家属给予产妇拥抱和加油，对产妇进入第二产程表达感谢。③第三产程——告知产妇分娩即将结束，指导其放松娩出胎盘。此时进行新生儿爬行接触，结合外部见证人的技术，指导陪产者拍下肌肤接触的那一刻，为新家庭留下珍贵的回忆。④分娩结束——产后2 h内，助产士指导新手父母开启新生儿吸吮的本能，叙事新生儿首次吸吮的神奇，感悟生命伊始的力量。询问陪产者的心情，继而感谢陪产者在产程中为增加产妇的自信和舒适给予的支持，让产妇有良好的分娩体验，进一步亲密家庭情感。

1.3对照组干预方法对照组接受常规产科自然分娩护理措施，具体内容如下：产妇临产规律宫缩，宫口开至 2 cm 时入产房，由助产士观察产程和接产。根据产程辅以产科检查并给予相应的心理护理；陪产者在分娩过程自主鼓励产妇，促使其顺利完成分娩。

1.4观察指标所有观察指标，均由经过培训的非研究小组护士进行测评。①疼痛：干预后第一产程潜伏期(宫口开至3～4 cm)和活跃期(宫口开至7～8 cm)，采用视觉模拟疼痛评分量表对产妇进行测评[7]。②焦虑：入产房时和第一产程活跃期(宫口开至约6 cm)，采用焦虑自评量表对产妇进行测评[8]。③分娩体验：产后2 h，采用中文版分娩体验问卷对产妇进行测评[9]。④首次母乳喂养成功率：产后2 h，采用母乳喂养测量工具对产妇进行测评[10]。⑤总产程时长：产后2 h，统计产妇第一、二、三产程总共分娩时间。

1.5质量控制成立研究小组。干预前，选取12例拟行自然分娩的初产妇进行预实验，通过叙事护理干预，询问其生产感受及生产护理过程中是否存在需要完善之处。量表均由经过培训的非研究小组护士现场发放，当场收回。

2 结 果

2.1 疼痛评分比较经叙事护理干预，试验组潜伏期和活跃期疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表 2 产妇干预后疼痛评分比较分)

2.2焦虑评分比较干预后，试验组活跃期焦虑评分低于对照组，试验组活跃期焦虑评分亦低于入产房时(P<0.05)。干预前，试验组与对照组焦虑评分差异无统计学意义(P=0.158)。见表3。

表 3 产妇焦虑评分比较分)

2.3分娩体验、总产程时长、首次母乳喂养成功率比较干预后，试验组产后分娩体验评分、总产程时长和首次母乳喂养成功率均优于对照组(P<0.05)。见表4。

表 4 产妇分娩体验、总产程时长、首次母乳喂养成功率比较

3 讨 论

3.1叙事护理有利于降低自然分娩初产妇第一产程的疼痛程度分娩疼痛是产妇分娩过程中的自然现象，但是疼痛可引起一系列体内神经和内分泌反应，研究显示初产妇一般疼痛反应强烈且伴随整个分娩过程[11]。初产妇没有生育经验对分娩疼痛的知识相对较缺乏，往往不能对分娩疼痛形成较准确的预期，易产生焦虑、紧张、恐惧等情绪，严重者容易导致宫缩乏力、产程延长、胎儿宫内窘迫[12-13]。本研究结果显示，干预后两组在潜伏期与活跃期的疼痛评分比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明叙事护理在一定程度上能够降低初产妇第一产程的疼痛体验。叙事护理模式中，注重对个体现状的全面了解，通过吸收、解释、回应个体所陈述的故事和困扰，为患者提供一种充满尊重、共情和生机的护理照护。第一产程中，助产士在相对独立的空间内与产妇进行交流，全面了解产妇现况，把产妇担心的问题外化，给予正向反馈，尤其是对产妇疼痛体验的关注，鼓励产妇描述疼痛感受，向产妇传递正确的产痛知识，让产妇理解宫缩的意义，教会产妇分娩减痛和呼吸调节方法，帮助初产妇以积极的心态面对产痛。同时，通过外部见证人技术，指导家属给予产妇鼓励和肯定，可有效增强产妇的舒适性，减轻疼痛体验[14-15]。

3.2叙事护理有利于缓解自然分娩初产妇的分娩焦虑状况初产妇因缺乏孕期及分娩相关知识容易产生焦虑、恐惧等心理问题，而孕妇的心理状态又直接影响分娩过程及胎儿状况。本研究中，两组初产妇入产房时的平均焦虑得分均呈现轻度焦虑状态。干预后，两组产妇活跃期焦虑评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与王艳等[16]研究一致，叙事护理在一定程度上可以改善患者的焦虑抑郁情绪；Seo等[17]研究发现，通过叙事护理建立情感沟通护理方法，关注患者积极乐观的经历以及讲述正面向上的故事有效缓解了患者的不良心理状态。本研究中，助产士与产妇及其家属建立良好的沟通关系，为产妇营造一个温馨舒适的产房环境，消除产妇对医护人员排斥感，释放了助产士可能带来的心理压力，促使产妇愿意遵从助产士的引导，逐步发现不良事物的其他角度，进而找到解决问题的方法并实施。助产士通过动态观察产妇的心理变化，及时调节其不同阶段产生的需求，最终达到释放产妇焦虑情绪的目的[18]。同时，通过叙事护理干预，产妇的疼痛体验在一定程度上得到缓解，有助于产妇焦虑状况的调节。

3.3叙事护理有利于优化自然分娩初产妇的分娩体验及部分结局指标叙事护理过程中，通过引导个体故事叙说来充分表达思想、宣泄情感，同时帮助其把所面对的问题形象化、具体化，使其客观地看待问题，并发挥其主观能动性积极构建新故事，从而减轻痛苦体验[19]。本研究干预后，试验组分娩体验评分显著高于对照组，差异具用统计学意义(P<0.05)。叙事护理中，助产士通过对产妇现况的剖析、解构和指导，使产妇对自我身心状况有了明确的认知，能够提前做好心理准备，提高分娩自信心，增强产妇的自我能动性，实现分娩过程的自我控制，有效降低其疼痛和焦虑程度，从而优化分娩过程的体验。通过叙事护理干预，试验组平均总产程时长、首次母乳喂养成功率均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。原因分析，叙事护理促使产妇的疼痛和焦虑程度降低，可进一步缩短产程时长，促进自然分娩；助产士指导产妇调节呼吸、采用自由体位等措施促进宫口扩张和胎头下降，缩短总产程时间。同时，基于前期良好的信任关系，产妇的依从性得到提高，有利于母乳喂养知识的接纳与吸收[20]。此外，助产士鼓励家属对产妇进行关心和支持，使得产妇获取表达自己感觉与担心的机会[21]，从而建立产妇母乳喂养的信心，提高母乳喂养成功率。

4 结 语

本研究首次关注叙事护理在初产妇自然分娩应对中负性体验的干预效果，研究结果显示，叙事护理能够有效缓解初产妇分娩疼痛程度和焦虑状况，优化初产妇分娩体验，并对分娩结局中首次母乳喂养成功率的提高、总产程时长的缩短有一定积极意义。本研究存在一定局限性：仅纳入本院113例初产妇，样本数量相对较少；叙事护理干预步骤有待根据护理结局总结反馈进一步完善。