单向倒刺线在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用研究

黄筱婧

子宫肌瘤是生长在子宫上的一种良性肿物，又称作子宫平滑肌瘤，为妇科临床上最常见的良性肿瘤，报道称，估计30 ～50岁女性患病率可达25%[1]。尽管子宫肌瘤90%以上为良性，但不同大小和位置的肌瘤仍然可能导致女性患者经量增多、经期延长、出现压迫症状以及贫血等情况，育龄期女性可导致不孕或流产。随诊微创技术的不断发展及术者手术技能的提高，腹腔镜技术被广泛的运用至其中，且其适应证不断放宽，肌瘤的体积、数目及部位的特殊不再是腹腔镜的禁忌，但不可避免的出现了手术时间延长、肌瘤残留及术中出血量多等问题[2]。尤其是子宫肌瘤剔除手术当中出血量的增加，会使得手术视野暴露程度变差，特别是面对深而窄的瘤腔，采用常规缝合操作对术者有较高的熟练度要求[3-4]。同时，因缝合线镜下打结较开腹手术困难，尤其是子宫后壁的肌瘤手术视野暴露欠佳，可能出现缝合线的松脱而导致术后腹腔内出血、遗留死腔等情况，增加了术后发热及远期盆腔粘连等并发症的发生率[5]，增加了患者的创伤和危险。单向倒刺可吸收线（1 号 QUILL VLP-2014）因为表明存在小钩，故沿缝合针穿过组织后不会反向移动，弱化镜下缝合打结技术，避免手术时间延长及出血量增加，降低了因术中止血困难而导致患者子宫切除或者中转开腹的几率。本文对收集的100 例腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者临床资料进行回顾性分析，评估单向倒刺线缝合子宫肌瘤瘤腔的临床效果。 现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月—2019 年12 月于本科室100 例行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者为研究对象。将其以随机法平均分为两组。

纳入标准：（1）术前的彩超（经阴道或经腹）提示为子宫肌壁间或浆膜下肌瘤；（2）要求保留子宫；（3）宫颈筛查正常；（4）患者均无全身麻醉禁忌证。

排除标准：（1）存在腹腔镜手术禁忌证；（2）子宫腺肌病患者。

所有患者在入院后均进行了血常规、凝血指标、肝肾功能、乙肝两对半、感染性疾病筛查及肿瘤指标的检测。取得患者及家属的知情同意并签署了手术同意书。

观察组及对照组的一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），如表1。

1.2 麻醉方法

两组患者均采用常规气管插管静脉复合麻醉。

1.3 手术器械设备

术中单向倒刺线为1 号QUILL VLP-2014、普通可吸收线为0 号COVIDIEN Polysorb。全套腹腔镜设备均购自德国Storz公司，双极电凝自康基公司，子宫肌瘤旋切器自优视公司，术中使用的气腹针、分离钳、肌瘤钻、持针器、电凝钩均为常规手术器械。

1.4 术前准备

术前6 小时禁食饮，清洁脐部、会阴部皮肤，常规导尿。

1.5 手术操作

（1）麻醉后取仰卧位。

（2）同一组手术团队担当主刀及助手。

（3）脐上缘小切口置入10 mm Trocar 放置腹腔镜镜头，注入CO2气体，设定腹压为1.6 ～1.87 kPa（12 ～14 mmHg），术者侧置入12 mm Trocar1 个，助手侧置入5 mm Trocar 1 个。

（4）患者取常规腹腔镜手术体位（头低臀高位）， 全面探查盆壁、腹膜、子宫、双侧附件等， 如存在盆腔粘连予以松解。

（5）两组均使用垂体后叶素稀释液（垂体后叶素注射液6 U+ 生理盐水20 mL）或缩宫素稀释液（缩宫素10 U+ 生理盐水20 mL，一般系患者合并心脑血管病不宜使用垂体后叶素时），二者选一注射于子宫肌层，使局部组织变白，用单极电钩于子宫肌瘤最隆起处斜行或者纵行切开肌瘤表面肌层、深达假包膜，联合肌瘤钻牵拉旋转完整剥除肌瘤，基底用双极电凝止血。观察组使用QUILL VLP-2014，自瘤腔基底一端进针，连续缝合关闭深层瘤腔，达到另一端后扣锁并返回连续缝合子宫浆肌层，至原点后原地回缝1 针后剪除缝合线。对照组用普通可吸收线于瘤腔一端进针，自我打结后连续缝合子宫肌层封闭深部瘤腔，缝合至另一端扣锁后返回缝合子宫浆肌层，返回初始位置后打结后剪除缝合线。双极电凝于缝合后针脚渗血者处止血，必要时重复缝合。于术者侧切口置入旋切器将肌瘤粉碎后取出送冰冻切片检查。用稀释碘伏及0.9%生理盐水冲洗盆腔并吸净，查无渗血，清点器械纱布无误，退出各个Trocar 并常规缝合腹壁穿刺口。

1.6 观察指标

（1）缝合瘤腔所需时间 ：回顾每例手术的录像，记录每例手术缝合瘤腔所需时间；（2）术中出血量：吸引器中液体量-术中冲洗液量=总出血量；（3）术后住院时间；（4）术后发热情况：术后3 天内有无体温超过37.3℃；（5）术后有无肠梗阻；（6）术后有无腹腔内出血。

1.7 统计学处理

运用 SPSS 19.0 统计学软件处理数据，用（n，%）表示计数资料，采用χ2检验，用（±s）表示计量资料，运用t 检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较观察组与对照组的缝合瘤腔时间、术中出血量

观察组的手缝合瘤腔时间短、术中出血量少（P ＜0.05），见表2。

2.2 比较观察组与对照组的术后并发症、住院时间

观察组和对照组术后发热、腹腔内出血、肠梗阻等并发症发生率比较不明显，见表3；术后住院时间比较，观察组（4.04±0.60）天，对照组（4.12±0.52）天，t=-0.628，P=0.498，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术是妇科肿瘤医生针对良性肿瘤广泛推广的术式。一般认为腹腔镜肌瘤剔除术的肌瘤大小限定在8 ～12 cm，肌瘤的数目定在3 ～4 个，可根据手术医生的操作能力及经验进行选择[6]。随着现在高龄孕产妇的逐年增加，多数子宫肌瘤患者保留子宫完整性的实际需求越发明显。哪一种方式既可以安全、快速、稳妥的关闭瘤腔并缩短手术时间、减少术中出血量，且不增加并发症的发生、不影响术后妊娠结局等成为了妇科医生急需寻找的答案。来自妇科、胃肠外科及泌尿外科的多篇文献报道[7-8]表明，腹腔镜手术中运用倒刺线吻合脏器有较高的安全性及有效性，而且能够明显缩短缝合时间。 对于复杂肌瘤中的多发肌瘤，往往切口较长或有多个切口，缝合耗时长，倒刺线的使用可大大节省时间， 对助手的要求也较低，降低因缝线松脱而导致的止血效果差甚至血肿形成的概率[9]。

表1 两组一般资料比较

表2 两组瘤腔缝合时间和术中出血量的比较 （±s）

表2 两组瘤腔缝合时间和术中出血量的比较 （±s）

组别 例数 术中缝合瘤腔时间（min） 术中出血量（mL）观察组 50 31.74±6.13 57.10±21.83对照组 50 39.88±6.13 91.18±41.05 t 值 - -7.029 -7.122 P 值 - 0.000 0.000

表3 两组术后并发症发生情况对比 [例（%）]

普通可吸收缝合线连续缝合子宫闭合瘤腔是既往常用的方式。因普通可吸收线较光滑，缝合第二针时，由于无助手协助牵拉缝线，故前面的缝合线常常发生松动，缝合过程中必须多次重复牵拉缝线，延长了缝合时间、多次切割组织导致并增加了针眼出血的发生率。如遇到子宫后壁、子宫颈等特殊部位的肌瘤，更是困难重重，有时为了完成手术就需要增加操作孔[10-12]。

与普通可吸收线相比，单向倒刺可吸收线（1 号QUILL VLP-2014）是一种表面带有体积微小的倒钩且分布均匀，呈反向排列分布在缝线的两侧。 用它关闭子宫肌瘤瘤腔时有以下几个优势：（1）倒刺线在缝合第二针时可以固定在肌层使拉紧的缝线不松脱，因而无需使用器械钳夹缝合线就可维持拉力。（2）单线倒刺线连续缝合瘤腔较紧密，很少遗留死腔，且缝线可被人体吸收，效果安全可靠。（3）倒刺可封闭缝线的针眼，减少了针眼渗血的同时也减少术中出血量。

使用倒刺线缝合瘤腔在实际操作过程中以下几点需要注意：（1）倒刺线缝合的第一针应选择在距切口上缘至少8 mm；（2）建议两针间距离约为1.5 cm，且缝合边距为1 ～1.5 cm，避免缝线过密，术后组织缺血坏死；（3）不宜退针，缝合不合意处可另加固；（4）缝合完毕后回缝1 针，防止缝线滑脱并能减少张力，避免组织撕裂；（5）缝线残端不宜留长；（6）避免自身缠绕打结，否则易出现倒刺切割断线情况。

本研究结果表明，单向倒刺线（1 号QUILL VLP-2014）运用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中关闭瘤腔是安全有效可行的，在减少出血量、缩短手术时间方面有明显优势，另外其间接减少了术中止血时用双极电凝对子宫组织的医源性的能量损伤；另一方面增强了妇科医师在腹腔镜缝合操作的信心并缩短了学习曲线，具有较高的临床应用价值。