基本医疗保险中的道德风险及防范

王琼

临沂市兰山区医疗保障局 山东临沂 276000

基本医疗保险属于社会保障相关制度的一部分，在保证社会稳定方面发挥着十分重要的作用，多数国家对于基本医疗保险都较为重视，政府往往会运用多种形式实现对基本医疗保险提供、完善以及组建。其在理想状态下，不会对医疗费用使用发生的概率以及医疗费用具体变化产生影响，但是实际上很难使这一条件得到满足。对于基本医疗保险来讲，医疗费用不能完全根据参保人患有的疾病决定，会受到就医习惯、医生选择、医疗服务具体内容等多种因素的影响。相关研究显示，在基本医疗保险的影响下，使参保人获得了多度对医疗服务进行利用的动机以及激励机制，也为指定医疗机构创造了更多条件与机会进行过度供给，在此情况下，会引发道德风险的出现。

道德风险在基本医疗保险中的出现属于保险基金在支出时需面临的重要风险，也属于难以解决的世界性问题。就我国当前社会发展现状来讲，怎样将道德风险减少，促进资源利用率的提高，并对过度施工保险基金进行预防属于应进行重点研究和探讨的问题。

1 道德以及具体表现形式

对于保险领域来讲，道德风险属于保险人面对的问题，并且这一问题不能被回避，国家在制定基本医疗保险相关制度之后，患者以及制定医疗机构均成为了经纪人，他们在做出决策时会重点关注自身利益，旨在实现利益的最大化。实际上，我国在基本医疗保障相关制度方面，推出的实际时间较晚，并且在其相关卫生体制方面存在的缺陷较多，同时其存在的道德问题问题也比较严重，怎样针对得到风险进行有效控制和防范是基本医疗保险在相关措施在实施时应重点关注的问题。

1.1 道德风险内涵以及产生的影响

道德风险最早在保险业当中出现，当前被广泛运用在社会当中的各个领域，属于微观经济学当中的重要概念。道德风险的另一个名称为败徳风险，主要是指在无形状态下产生的人为风险以及人为损害，这一问题的出现在一定程度上说明了市场失灵。常常指市场交易当中的一方不能对另一方进行有效观测以及监督产生的风险。对于基本医疗保险来讲，道德风险主要是指参保人或者是指定医疗机构为了追求利益的最大化对医保基金进行过度使用，甚至是出现欺诈骗保的问题。

1.2 从时间角度对道德风险进行分析

道德风险产生主要是受个人机会主义的影响，倾向是将理性假设作为基础与前提，并且基础与前提具有理性特点，其中为人们利用不正当手段对利益进行谋取呈现出的行为倾向。对于基本医疗保险来讲，道德风险的出现主要是将时间作为依据，因此可以将道德风险划分为事前以及事后，而事前和事后在道德风险上往往有一定联系[1]。

1.3 道德风险发生在事前

基本医疗保险会对参保人产生影响，使参保人行为发生概念，个体预防措施的选择会对个人疾病实际发生概率产生影响。事前道德风险会影响参保人在疾病上的发生概率，进而使其在医疗费用上的实际支出有所增加，保险基金产生更多的支出与消耗。

2 以微观视角进行分析

针对道德风险当中主体不同情况下在微观方面的表现，在对基本医疗保险当中的德道风险进行划分时，可以分为过度消费引发以及诱导性需求引发。

2.1 患者存在过度消费心理

在参保之后，医疗当中实际需承担的费用会有所下降，在此情况下，会造成医疗服务实际需求有所上升。这主要是由于基本医疗保险会使个体支付的医疗费用减免，进而导致需要的服务与没有参与基本医疗保险状态下的更高，进而卫生资源与医保资金出现过度浪费问题。

2.2 医疗人员存在有道性需求

在实际工作中，医疗人员会利用自身具备的信息优势对患者进行诱导，使患者成为过度医疗服务方面的接受对象，对于诱导需求来讲，患者出现的不合理需求并不是在自愿状态下产生，而是在医疗人员激发下产生。医生属于医疗服务的提供者与指导者，与患者存在信息严重不对称的问题，在医生收入和医疗费用花费成正比的影响下，增加医生开展诱导需求的动机，工作中运用服务量的增加以及服务价格的提高实现自身目的。

3 道德风险在基本医疗保险当中的具体分析

对于医疗服务来讲，具有专业性以及公共性特点，其特点决定在提供服务过程中，数量上和价格上可能和市场需求之间有所偏离，导致医疗费用出现增长过快的问题。在经济学当中，对医疗服务进行分析时对医疗服务实际需求进行了强调，指出医疗服务主要是消费者在生产健康方面的投入。世界卫生组织指出，健康不单纯是不存在疾病或者是不受到伤害，也包括心理状态、生理状态以及社会状态的完好。在疾病风险存在不确定性的情况下，医疗服务在专业性上比较明显，这在一定程度上造成了医疗服务实际提供者与消费者之间存在的信息不对称问题。在信息不对称的影响下，医疗服务在供给时缺少在成本方面的激励机制以及约束机制，甚至会使供给方出现诱导性需求问题。在此情况下，势必会导致医疗费用有所上涨，并且这一趋势难以得到有效抑制。

基本医疗保险相关制度的确定，初衷为将疾病风险分散，将医疗费用整体支出减少，避免家庭收入在大量医疗支出的影响下出现大幅下降的问题，进而使公民生活得到保证，促进社会稳定的实现。但是相关制度在实施时，客观上使医疗服务方面的需求水平有所提高，使医疗资源方面的消耗有所增加。由此可见，制度在实际实施时，会导致参保人出现道德风险方面的意识，在医疗服务方面存在过度消费问题，进而造成的社会当中的医疗费用在开支方面存在不合理问题，整体费用支出上涨过快。

对于基本医疗保险来讲，会涉及到这几方，即患者、医院以及经办保险机构，这几方对于自身利益都有清晰明确的认识，也在对自身利益进行积极维护，几方之间的关系较为微妙，在此情况下不免会产生道德风险。基本医疗保险在实际运行中，患者以及制定医疗机构不需自己花钱，钱主要是由第三方进行支付，这在一定程度上会使道德风险实际发生概率有所增加。

道德风险发生的主要途径要想对基本医疗风险当中的道德风险进行有效防范，就需针对其发生途径系统分析，这样才能保证相关意见建议在提出时的针对性。

3.1 患者当中存在的道德风险

患者属于医疗保险需求者，就诊时产生的医药费不需自己进行支付，主要是由第三方进行支付，在此过程中，产生的消费需求可能会有所碰撞，导致门诊变为住院以及小病大养问题的出现。这主要是由于在参加医保的状态下，产生的医疗价格比较低，参保人需支付的医疗费用比较少，而他们的实际消费行为难以被观察，进而导致了服务需求过度消费问题的出现。提供的医疗服务会出现社会边际成本吧高于边际收益的问题，医疗资源过度使用产生的道德风险和基本医疗保险当中的目标之间有所冲突，对医疗风险的彻底转移会产生较大不良影响，进而破坏保险系统的运用，增加基金指出，甚至使保险基金出现超支问题。

3.2 患者存在过度消费心理

患者在参加基本医疗保险之后，就诊时需支付的费用比较少或者是不需要自己对费用进行支付，因此在接受治疗时往往会选择价格较高的方案，或者是进行过度检查，这实际属于过度消费，而这种心理在患者当中比较普遍，患者消费时往往在消费动机上会存在多多益善的问题。同时患者往往会有不合理需求，实际上治疗时的选择方案往往有多种，任何治疗方案都能使其逐渐恢复健康，但是方案会受个人医院以及医生偏好的影响。在保险报销的影响下，患者之间可能会有攀比心理存在，在选择成本较低的治疗方案时会有自身吃亏心理的出现，因此在治疗过程中对于治疗方案的选择会偏向于昂贵方案，最终导致医疗费用增长不合理的问题出现，进而对成本控制产生不良影响。

3.3 医疗服务提供者存在的道德风险

受医疗服务过度供给的影响，需求有所增加，由于医疗服务专业性较强，导致其长期处于垄断状态。对于医院来讲，在服务供给上具有排异特权，外行不能对医疗服务进行提供。受信息不对称的影响，病人只能按照医生的要求来做。医生为了将医疗事故的实际发生概率减少，在实际工作中，存在服务不适当的问题。同时医务人员从自身利益角度来讲，往往要求患者运用高精尖的设备进行检查，甚至病情在已经确定的情况，仍然需进行检查，在此一定程度上使需求被诱发，进而使保险基金存在超支风险。

防范基本医疗保险当中道德风险的具体措施国家医疗保障局从2018 年5 月成立以来，为了促进医疗保障整体水平的不断提高，实现资金的合理使用，保证资金安全可控，使人们的就医需求得到充分满足，与国家卫生健康局在医保、医药、医保方面的强化了在政策、制度上的衔接，并制定了对应的协商沟通机制，下发了相关政策制度对医疗行为进行规范，借此对道德风险进行防范。

3.4 加强维护基金安全宣传

在此过程中，应对基金监管方面的政策法规进行宣传，保证医保举报投诉在渠道上的畅通性，针对奖励方法进行明确，将骗保案件进行曝光，加强对骗保的打击，对道德风险进行有效防范，使基金安全得到充分保证。

3.5 进一步规范医保基金总额控费和医保费用支付

针对医保基金方面的预算管理进行加强与完善，在总额控制下运用多元复合方式进行医保支付，对支付体系进行健全与完善，保证医保基金实现收支平衡。同时针对约束机制与激励机制进行健全与完善，促进医疗服务整体质量的提升，并对医疗费用进行科学管控，确保基金安全[2]。

3.6 强化医保基金内控，提升基金整体管理能力

完善医保基金内控管理制度，健全基金内控稽核内审制度，健全基金财务管理制度，推进财务业务一体化，实现业务与财务的相互监督和制约，防范内部道德风险。

4 结语

上文分析了基本医疗保险中的各种道德风险及防范，分析了合理的运用医保基金对于参保者利益关系重大。说明了医保统筹基金的财务管理和合理应用，使基本医疗保险制度可持续发展，同时对控制医疗费用的上涨，保障医、保、患三方关系意义重大。