卒中后认知障碍程度对摄食-吞咽功能影响的临床研究

徐新平，孙洁，2，张蒙蒙，吴迎迎

认知主要是指脑的高级功能活动，是人的大脑接收外界信息，并对其进行一系列的加工、处理及分析，从而获得知识并加以利用的过程，主要包含感知觉、注意力、执行组织及记忆力等方面，当上述一个或多个方面发生异常时都会引起认知障碍，临床可见于脑卒中疾病。脑卒中是引发认知障碍的高危因素，发生率可达16%～32%[1]，而缺血性脑卒中患者中有30%可出现认知障碍[2]。卒中后认知障碍的患者往往会出现摄食-吞咽困难，长期的摄食-吞咽困难会使患者出现消瘦、营养缺乏、脱水及电解质紊乱等问题[3-4]。近年来关于进食困难的研究人们虽然已意识到了认知在整个过程中的作用，但国内关于卒中后不同认知障碍程度对摄食-吞咽功能影响的研究并不多见。基于此，本实验通过观察卒中后认知障碍患者的摄食-吞咽过程，已明确卒中后认知障碍程度对摄食-吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月～2019年12月在徐州市中心医院康复科、神经内科住院的脑卒中后认知障碍的患者60例。纳入标准：符合2015年中华医学会神经病学会新修订的《中国脑血管疾病分类2015》脑梗死诊断标准[5],经脑CT或MRI明确仅存在大脑皮质缺血性卒中者；首次发病后出现认知障碍的患者(MOCA<26分)；年龄20～65岁,男女不限；意识清楚,病情平稳且病程稳定在2月内。排除标准：鼻咽口、食管等器质性疾病和存在心理或精神问题引起的摄食-吞咽困难者；严重口颜面等吞咽器官运动功能障碍者；除脑卒中外引起认知障碍的其他疾病；不能配合者；伴严重心肺肝肾脏器损伤等疾病，需静脉用药者。对符合研究标准的60例患者进行蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MOCA)评定,根据得分分为:重度(<10分)20例，中度(10～17分)27例，轻度(18～26分)13例。3组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 对入组患者行电视透视吞咽造影检查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)并记录24h入量，筛查出存在摄食-吞咽障碍的患者，初步分析不同程度认知障碍组摄食-吞咽障碍的发生率有无差异。对所有患者进行8周的认知-摄食训练，比较摄食-吞咽障碍患者干预前后的24h入量、吞咽障碍造影评分量表(Videofluoroscopicdysphagia Scale,VDS)得分、口腔运送时间(Oral Transit Time,OTT)，软腭上抬时间(Soft Palate Elevation Time,SET)的评定。①24h入量的记录：采取量杯法、称重法记录24 h液体的摄入量。②VFSS：运用PHILIPS-TD数字化多功能胃肠造影机，将50ml浓度为350mg/ml的碘海醇与1.5g增稠剂混合均匀而成的浓流质物质作为实验食物，对吞咽过程进行实时录像后运用Adobe premiere软件以24帧/s的慢速录像回放，根据器官运动的具体点来计算OTT、SET的值。③认知-摄食训练:康复锻炼个体化,由简到难。对存在摄食-吞咽困难的患者在训练时加强与进食有关的认知锻练。3次/d，30min/次。感知认知训练:运用生活中的常见物品(餐具、食物、书本、电视等),从视、触、听、味等各个方面训练患者感知及认知能力。记忆训练:以形象记忆和重复记忆为主。如加强对生活用品与日常生活活动(如进食)的记忆,进行反复训练和强化。注意力训练:主要从听觉、视觉等方面锻练病人的注意力。执行功能及解决问题能力训练：布置与日常生活如吃饭、买东西等有关的活动任务，让患者自己解决。定向力强化训练。语言训练：如读书、看图编故事等。操作能力训练：如堆积木、拼图等。

1.3 评定标准 ①MOCA量表评定[6]：认知功能评定采用MOCA评定。该量表共12道题，总分30分，<26分为有认知障碍。②摄食-吞咽功能的评定：24h入量[7]，主要记录患者24h从饮水、进食中获得的水分，反映摄食-吞咽功能。正常人24h液体入量维持在2000～2500ml,主要包括饮水1000～1500ml、食物700ml和内生水300ml。③VFSS[8]：临床上诊断吞咽障碍的金标准，半定量和定量分析均有较好信度。半定量分析采用VDS评分[9]：该量表是运用VFSS检查，对吞咽过程的生理活动进行分级评分，共分为14个项目，分数维度为0～100分，得分越高，摄食-吞咽障碍越严重。定量分析主要采用OTT、SET时间参数来评估吞咽功能：口腔运送时间(OTT)-食团在口中受到舌肌推送发生形态改变的起始点到食团头部到达下颌支与舌根交点处；软腭上抬时间(SET)-由软腭开始上抬至软腭回到原位的间隔时间。

表1 3组患者一般资料比较

2 结果

2.1 摄食-吞咽功能障碍的发生率不同(P<0.05)。重度组发生率最高85%(17/20)，中度次之51.85%(14/27)，轻度较低15.38%(2/13)，3组之间多重比较具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 训练前，患者的MOCA分值为13.76±6.11；训练后，MOCA分值为15.65±6.52，干预前后MOCA得分差异有统计学意义(P<0.01)。组内比较，中重度摄食-吞咽障碍患者训练后的VDS评分、OTT、SET、24h入量均较训练前改善(P<0．05)；轻度认知障碍组24h入量、OTT也较前改善(P<0．05)，但其VDS评分、SET训练前后比较差异无统计学意义；组间比较，3组患者训练前后相关摄食-吞咽功能指标比较均存在显著差异(P<0．05)；训练前重度组的VDS评分、OTT、24h入量较轻中度组差(P<0．05)，但中度与轻度组比较差异无统计学意义；轻度组患者的SET较中重度组良好(P<0．05)，中度与重度组比较差异无统计学意义；训练后3组患者的VDS评分、OTT、SET、24h入量两两比较有统计学意义(P<0．05)，轻度认知障碍组相关指标结果最佳；3组患者摄食-吞咽功能改善效果不同(P<0．05)，轻、中度认知障碍患者的24h入量、VDS评分、OTT、SET较重度认知障碍者改善明显(P<0．05)，轻度与中度认知障碍组其改善差值比较无统计学意义。见表2。

3 讨论

据报道，脑卒中的发病率逐年增加,发病群体愈加年轻化[10]。认知障碍是脑卒中患者常见的并发症，严重影响着患者的学习、进食和日常生活能力[11-12]。

摄食-吞咽功能是指从认知开始，食物经口、咽、食管到达胃的过程[13]。该过程共分为先行期,口腔准备期,口腔转运期,咽期和食管期5个时期，任一时期出现异常都可导致摄食-吞咽障碍。该功能除受脑干及延髓吞咽中枢调控外，也受大脑皮质回路支配[14]，整个过程均需认知的参与[15]。先行期是指个体通过视觉和嗅觉感知、认识食物，编写摄食程序，将食物引起的感官刺激传达到大脑皮层，从而启动摄食-吞咽动作。此时期是摄食-吞咽过程顺利进行的前提条件，需完好认知能力的参与。同时，口腔器官完成咀嚼、搅拌、成团、转运等口期过程也需要注意力和计划组织能力等认知功能的配合。食团入咽后，吞咽中枢由大脑皮层逐渐过渡到脑干，不再受自主意识调控。所以，一般认为认知很少参与咽期、食管期的吞咽过程[16]。

认知障碍引起的摄食-吞咽困难主要表现在以下几个方面[17]：一是在认知期阶段，注意力无法集中，不认识食物、缺乏进食欲望、食物在嘴边却无法诱发张嘴反射；二是在食物进入口腔后，口颜面器官运动缓慢无力，无法有效制备、转运食团。认知功能是影响脑卒中后摄食-吞咽功能及其康复疗效的独立性因素[18]。

本研究通过对卒中后认知障碍患者进行摄食-吞咽功能评定发现，卒中后认知障碍患者可出现摄食-吞咽障碍，且认知障碍程度越重，摄食-吞咽障碍发生率越高，此结果与李红玲等[19]研究一致。分析原因，卒中后大脑皮质缺血损伤可导致感知、记忆力、注意力和执行能力等认知功能缺损[20]，致使患者的先行期和口腔期出现异常。本研究结果还显示，训练前后重度认知障碍患者摄食-吞咽功能较差，中轻度患者摄食-吞咽功能受损较轻，说明认知障碍程度越重，摄食-吞咽功能越不理想。同时结果表明，训练后所有患者的MOCA分值、中重度患者摄食-吞咽功能各项指标较训练前均改善，说明随着认知障碍程度改善,摄食-吞咽功能也随之好转。杨文清等[21]在对卒中后吞咽障碍合并认知功能缺损的患者进行认知功能训练时发现，认知功能的改善可促进摄食-吞咽功能好转，认知功能评分越高，摄食-吞咽功能越好，可支持本研究结论。本研究还表明，轻中度认知障碍组摄食-吞咽功能改善明显优于重度组，其结论与李莎等[22]研究结果一致。同时发现，轻度认知障碍组的VDS评分、SET值较训练前虽有改善的趋势，但并无统计学意义；而且其摄食-吞咽功能改善程度虽高于中度组，但差异也无统计学意义。考虑与样本数据较少有关，日后可扩大样本量进一步研究。认知-摄食训练可对缺损的认知功能进行针对性的练习、重塑大脑功能，从而提高患者的认知能力，使其更好的运用吞咽模式[23]，改善摄食-吞咽功能。而重度认知障碍的患者可能因认知功能受损严重，在训练中无法理解和配合康复治疗，延缓了摄食-吞咽功能的恢复进程。

表2 3组不同认知障碍程度下摄食-吞咽功能各指标训练前后比较

综上所述,认知障碍程度影响着病人的摄食-吞咽功能及其康复训练的效果。认知障碍程度越重的患者越容易发生摄食-吞咽障碍，且程度越重，摄食-吞咽功能越差；同时认知障碍程度越轻，摄食-吞咽功能改善越明显。因此在临床上要着重评估卒中后认知障碍患者的摄食-吞咽功能，对于认知障碍程度较重的患者，应及早进行认知功能干预，减轻卒中后相关并发症带来的危害。本实验的不足之处是样本量不足够大，且未具体分析MOCA各亚项得分对认知障碍患者的摄食-吞咽功能影响。今后将增加样本量并实施更全面的认知功能评定，进行更深一步的研究。