马术治疗对脑性瘫痪儿童粗大运动功能疗效的系统评价与Meta分析

任婕，柏怡文，，陆琰，吴绪波，

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)是影响运动和姿势发展的永久性疾病，主要由于发育中的胎儿或婴儿发生的非进行性脑损伤所致，通常伴随着感觉、感知、认知、交流和行为的紊乱[1]，产生癫痫和继发性的肌肉骨骼问题[2]，导致姿势平衡控制差，出现笨拙的运动和姿势[3]，影响粗大运动功能[4]。目前在我国，用于CP的康复治疗方式有神经发育学疗法、理疗、全身震动疗法以及针刺等传统康复治疗的方法等[5-7]。马术治疗(Equine-assisted therapy,EAT)作为一种体育娱乐疗法，在一些国家得到广泛发展，深受患者喜爱；EAT提供的动态三维运动增强患儿的自我感知，受到康复工作者的推荐[8-9]。部分研究证明EAT可以改善患者的平衡和步行功能[10-12]，但也有部分研究认为EAT对运动功能的改善是有限的[13-14]。本研究系统评价国内外医学期刊已公开发表的EAT对CP的粗大运动功能的治疗效果，为临床工作者开展EAT提供证据参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 ①研究类型：随机对照(randomized controlled trial,RCT)及非随机的临床对照研究。 ②研究对象：明确诊断患有脑性瘫痪且未满18岁的儿童，国籍、种族、病程不限。③干预措施：实验组采用EAT干预，对照组常规治疗。④ 结局指标：粗大运动功能评估量表( Gross motor function measure-66,GMFM-66;Gross motor function measure-88,GMFM-88)的标准分。⑤排除标准：无法获取全文；纳入人群包含除CP以外的其他神经性疾病；非中、英文献。

1.2 检索策略 计算机检索Medline、EmBase、Cochrance、SciVerse ScienceDirect、Web of science、PubMed、Pedro、万方医学、知网医学、中国生物医学文献服务系统等数据库，检索时间截止2019年8月。采用主题词与自由词组合的方式检索。英语检索主题词包括： Equine-Assisted Therapy、Cerebral palsy；自由词包括：Hippotherapy、Therapeutic riding、Horseback riding、CP。中文检索词包括：马术治疗、骑马治疗、马术辅助干预；脑瘫、脑瘫儿童。具体的检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 资料提取及偏倚风险评价 由2位评价员独立进行文献筛选和资料提取。从文献中提取以下信息：第一作者，发表年份，研究人群特征(实验组与对照组样本量，年龄，粗大运动功能分级(Gross Motor Function Classification System，GMFCS))，研究设计(干预时间，干预频率)，结果指标，脱落及不良情况。采用PEDro量表对偏倚风险进行评估[15]，其中≥5分的研究被认为具有较低的偏倚风险和较高的方法学质量，9～10分为优秀，6～8分为良好，小于4分证据等级较差[15]。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。提取干预前后GMFM-66量表和GMFM-88量表标准分的平均值及标准差以及GMFM-88中的B(坐)、D(站)、E(走、跑、跳)维度分数的平均值及标准差，计算出干预前后差值平均数绝对值和标准差。计量资料采用标准化均数差(SMD)及其95%CI表示,α=0.05。采用Q值和I2统计量进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，认为多个研究间无明显异质性；若P≤0.1, I2≥50%，提示研究间存在异质性。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索共获得文献1019篇，中文文献7篇，英语文献1012篇。剔重后获得文献310篇。通过阅读文题和摘要，共排除267篇，通过阅览全文，排除文献36篇，最终纳入7篇，Meta分析共纳入5篇，其中3篇RCT和2篇非RCT研究。纳入研究的过程和筛选标准见图2。

2.2 纳入资料的特征及质量分析 本研究共纳入7篇文献，共288例，时间跨度从1995年到2017年。Kwon[4]，Park[16]等为非RCT研究，Deutz[17]等为交叉对照研究，其余4篇均为RCT。纳入文献的基本情况见表1。对纳入的7篇文献进行偏移风险评价，最常见的偏移因素有：未对参与项目的CP患儿、治疗师、评估者设盲，没有对脱落CP患儿按照意向治疗结果进行评估。7篇文献证据等级均为二级及以上(PEDro分数≥5分)，其中4篇文献为一级证据(PEDro分数≥6)。纳入文献的PEDro量表打分详情见表2，3。

2.3 异质性检验 对纳入Meta分析的5篇研究进行异质性检验，结果显示P>0.1且I2<25%，纳入的5篇研究同质性较好，因此采用固定效应模型进行Meta分析。

图2 文献筛选流程及结果

*所检索的数据库和各数据库检出文献数具体如下：PubMed(n=87)、EmBase(n=95)、Cochrane (n=152)、Medline(n=308)、SciVerse ScienceDirect(n=76)Web of science(n=281)、Pedro(n=13)、Wanfang(n=4)、CNKI(n=1), CBM(n=2)

2.4 GMFM-66的结果 本研究有6篇文献包含了GMFM-66分数结果，其中3篇为阴性结果[14,17-18]。Davis[18]和Herrero[14]等人进行了10周的干预，干预后实验组与对照组中GMFM-66分数均增加，但组间无显著差异，Davis等人组间P=0.45，Herrero等人两组疗效大小为0.27(95%CI范围为-0.07～0.62)。Deutz[17]采用交叉对照，各组进行16-20周的干预，结果显示P=0.3193，F=1.01和DF=(1,47)，结果显示GMFM-66未有显著差异。Meta分析5篇GMFM-66结果的文献显示，SMD=0.52，95%CI(0.28～0.76)，Z=4.31,P<0.0001。即EAT干预后，实验组CP的GMFM-66结果与对照组的差异具有统计学意义。并且I2=11%，认为研究间无统计学异质性。见图3。

2.5 GMFM-88以及维度B、D、E的结果 本研究有4篇文献包含GMFM-88分数结果，1篇结果表明组间有显著差异[19]，3篇结果表明实验组干预前后GMFM-88的分值增加，但与对照组相比没有组间差异[4,13,16]。Kwon[4]等在11年纳入了Ⅰ-Ⅱ级的CP，8周干预后GMFM-88的结果显示实验组与对照组相比无显著差异；随后在15年[19]纳入了Ⅰ-IV的CP并增加了纳入CP的数量，经过8周的干预后，结果显示两组间GMFM-88有统计学差异，且Ⅱ-Ⅳ级的CP在GMFM-88的总分改善较显著，这个结论与MacKinnon等[13]的结果相同。Herrero[14]，Park[16]，MacKinnon[13]与Kwon[19]等的研究中包含了B维度的结果，Park[16]、Kwon[4,19]与Deutz[17]等包含了D、E维度的结果。MacKinnon[13]和Park[16]等结果均表明干预后维度B分数增加但无组间显著差异，但Park等[16]表明维度E分数组间有显著差异。Kwon[19]等研究中D、E维度分数组间均有显著差异，但Deutz 研究[17]研究只表明维度E有组间显著差异，D维度未有，且提示Ⅱ级CP在维度E能力的改善比Ⅲ和Ⅳ更加显著。Meta分析3篇GMFM-88结果的文献显示，SMD=0.56，95%CI(0.25～0.86)，Z=3.60，P=0.0003,见图4。即EAT干预后，实验组CP的GMFM-88分数与对照组的差异有统计学意义。B维度：SMD=0.31，95%CI(0.02～0.61)，Z=2.08，P=0.04，见图5；D维度：SMD=0.61，95%CI(0.28～0.95)，Z=3.57，P=0.0004，见图6；E维度：SMD=0.55，95%CI(0.25～0.85)，Z=3.54，P=0.0004，见图7，结果均表示EAT干预后，实验组与对照组相比，CP患儿在B、D、E维度分数差异均具有统计学意义。

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入文献的PEDro量表细分

图3 纳入文献GMFM-66总分森林图

图4 纳入文献GMFM-88总分森林图

表3 纳入文献的证据等级

3 讨论

3.1 对GMFM-66，GMFM88,以及B、D、E维度的结果讨论 Meta分析的结果表明，EAT干预后，GMFM-88与GMFM-66量表分数组间具有显著差异。但在本研究纳入的7篇文献中，各有3篇文献报导GMFM-66及GMFM-88量表分数组间比较中的阴性结果，这可能与干预方式的差异有关。Kwon[4,19]、Park[16]和Deutz[17]等人的研究采用:Hippotherapy(HT)干预，Herrero[14]采用模拟马，Davis[18]和MacKinnon[13]等人采用: Therapeutic horse riding(THR)。HT是一种专业的马术治疗；而THR是偏向于娱乐性的骑马运动，两者在操作和目的都有显著的差异[20]。GMFM分数结果与CP的年龄及功能损伤程度密切相关。有研究表明，年龄集中在4岁前的CP，GMFM总分增长更显著，但在5至6岁时增长趋势达到平台,因此合理的试验纳入的年龄应是3至7岁[21]，而Deutz[17]等人纳入的CP年龄普遍较大。研究表明GMFCS等级Ⅰ至Ⅱ级的CP粗大运动功能的改善更加显著[22]，这与MacKinnon等[13]的结果相似。Herrero等[14]的研究中纳入CP的Ⅴ级占比较高，这也使得他们的结果更加偏向阴性。另外GMFM-66量表用于评估功能损伤程度较低的孩子有地板效应[22]，这也许解释了在同时采用GMFM-66与GMFM-88量表评估时，前者的分数提高更显著[4]。然而，不同的痉挛型分型但GMFCS等级相同CP，GMFM的结果没有显著差异[23]。 Meta分析结果还表明EAT干预后，B、D、E维度分数组间具有显著差异。Herrero等[14]认为维度B的改善似乎在功能损伤程度更高CP中疗效更好，但由于他们使用的是模拟马，其结果的可信度还需进一步证实。Kuczynski 等[24]的结果与Herrero等[14]相似，显示CP在矢状面以及冠状面上的姿势表现得到了显着的改善。先前的研究表明，E维度似乎有长期的疗效[25]。E维度的改善与CP步态的改善相关，Rosenbloom[26]指出:“在CP所有运动功能问题中，平衡反应的缺失对功能性行走的影响最大。”Known等[4]发现CP的E维度显著改善的同时，步态(步幅增加，步频减少)以及骨盆的控制均有显著的改善，这也与先前McGibbon[27]等人的结果相似。

图5 纳入文献B维度分数森林图

图6 纳入文献D维度分数森林图

图7 纳入文献E维度分数森林图

3.2 不良结果 值得注意的是，有3篇文献报导了发生了坠马的事件[17-19]。另外在Davis等[18]的研究中，有一名儿童因骑行3周后出现严重髋关节疼痛而退出，先前的研究就已经证实EAT与严重CP的髋关节疼痛有关[28]。

3.3 临床的指导 GMFM量表欠缺对CP参与水平的评估[29]。Davis等[18]采用GMFM-66量表评估的同时也对CP的生存质量、健康水平进行了评估，结果表明EAT没有显著改善CP的生存质量，这与MacKinnon[13]和Hsieh等[30]相似。但在Frank等[31]的案例中一名8岁GMFCS等级Ⅰ级的CP经过了8周干预后，自我评估生存质量的结果有显著意义。这或许意味着缺乏评估CP生存质量敏感度更高的工具。另外，生存质量评估也受限于功能损伤严重CP的脱离风险以及认知障碍等问题[17]。模拟马干预具有很好的经济效益，但是否可以替代真马仍然存在争议。Lee等[3]的研究认为模拟马可以作为有效替代方法。而Temcharoensuk等[32]认为真马治疗是促进痉挛性CP坐位平衡的最佳干预，但是若条件受限，动态模拟马也可以作为替代品。另外，治疗师要规范进行结果评估，Beckers[33]等人研究表明28.8%的治疗师在计算GMFM-66的总分时并未用GMAE计分软件打分，而是按照GMFM-88的评分表，这样的结果可能会对CP患儿的康复决策产生误导性影响。

3.4 局限性分析 系统评价与Meta分析结果显示实验组与对照组在GMFM-66、GMFM-88及B、D、E维度结果均有显著差异，然而本研究仍存在以下局限性：①在筛选过程中排除了大量缺少对照组的文献，最终纳入本研究的文献的总数较少，可能会影响结果的外推； ② 纳入Meta分析中的文献质量等级具有差异，其中3篇为RCT及2篇为非RCT；③ 纳入文献中的CP的功能损伤程度具有差异，其中Herrero等[14]纳入较多功能损伤程度较重(GMFCSⅤ级)的患儿；④ 纳入文献的干预方式具有差异，如Davis等[18]采用THR干预，而Herrero等[14]采用模拟马干预，这些因素可能会对疗效结果具有影响；⑤由于涉及EAT主题的中文文献较少，最终均纳入英语文献，且非英语文献被排除在本评价之外，这可能在评价过程中造成偏倚。综上所述，基于系统评价及Meta分析结果，EAT可以显著改善CP儿童粗大运动功能，可以作为CP儿童物理治疗的参考治疗方法。