张诚,杨玉龙
(1.同济大学附属东方医院 胆石病中心;2.同济大学医学院 胆石病研究所,上海 200120)
内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前治疗胆总管结石、胆管狭窄、梗阻性黄疸等疾病的常用方法,而选择性胆管插管成功是保证手术成功的首要条件[1-2]。十二指肠乳头狭窄、乳头旁憩室、乳头过长等因素增加了插管的难度,即使国内经验丰富的内镜医师也存在10.1%的常规插管失败率[3]。胰管支架占据法是应对困难性胆管插管最常用的方法之一,不仅能提高胆管插管成功率,同时也会降低术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、出血等并发症的发生率。目前临床最常用的胰管支架是单猪尾型胰管支架,其自发脱落率高[4],早期脱落容易诱发急性胰腺炎,未脱落前又存在近端移位的风险[5],且未脱落的支架仍需再次内镜取出。为了避免二次内镜操作并降低支架移位引起的相关并发症,我们设计了一种带连接线的鼻胆胰内外引流管,可以降低胰管支架的早期脱落及近端移位率,而且置入的胰管支架可随鼻胆管直接经鼻腔取出,用于困难性胆管插管并获得良好效果,现报道如下。
将2019年1月至2019年12月于同济大学附属东方医院胆石病中心因胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术以及ERCP术中困难性胆管插管患者纳入回顾性分析。困难性胆管插管:经常规导丝引导插管反复进入胰管≥5次或选择性插管10 min未成功进入胆管[6]。
病例纳入标准:(1)胆囊结石及胆总管结石诊断明确;(2)先ERCP取石,再行腹腔镜胆囊切除术;(3)困难性胆管插管;(4)放置胰管支架及直头鼻胆管。排除标准:(1)有ERCP手术史及胰腺炎病史;(2)急慢性胰腺疾病;(3)急性胆管炎;(4)糖尿病、心血管疾病、精神性疾病、妊娠及哺乳期;(5)放置胆道内引流管;(6)胆总管结石未取净;(7)继发性胆总管结石行二次ERCP取石;(8)失访患者。
最终纳入使用带连接线的鼻胆胰内外引流管的47例患者作为观察组,另选择放置胰管支架及鼻胆管的47例患者作为对照组。两组性别、年龄、胰管直径、胆总管直径、乳头旁憩室差异统计学差异(P>0.05),详见表1。
1.2.1 器械:日本Olympus电子十二指肠镜TJF-260vs;弓状乳头切开刀、导丝、球囊扩张导管、取石球囊导管、碎石网篮,均为美国Boston公司生产;取石网篮、鼻胆管均为南微公司生产;针状乳头括约肌切开刀、造影导管、胰管支架由美国COOK公司生产;带连接线的鼻胆胰内外引流管(实用新型专利:ZL201821584866.1)。
1.2.2 带连接线的鼻胆胰内外引流管构造:由胰管支架、鼻胆引流管、连接线组成,见图1。制作过程:单猪尾胰管支架剪去尾部,引流管定位环之外管壁上修剪侧翼及凹槽;拉直鼻胆管,经尾部管腔内置入聚乙烯线,经头端引出并打一单向结形成襻环,见图2。
1.2.3 术前准备:禁食6 h,禁水2 h,术前肌肉注射丁溴东莨菪碱20 mg,杜冷丁50 mg,口服达利多卡因胶浆10 mL进行咽喉部黏膜麻醉,不能耐受者采用丙泊酚3~5 mg/(kg·h)泵入行静脉复合麻醉。
1.2.4 手术操作:在DSA监视下进行,确定为困难性胆管插管者,胰管插管成功后,先行胰管造影,在导丝引导下置入5 Fr 5 cm胰管支架,术后进行乳头括约肌切开、球囊扩张,取石等操作。
观察组:在导丝引导下置入修剪的胰管支架,至尾部侧翼贴近乳头,固定推进器并撤回导丝,完成胰管支架的置入。取净胆总管结石后,经钳道置入带有连接线的鼻胆管,头端进入十二指肠腔后,将线环套在尾部凹槽或侧翼内,鼻胆管头端贴在胰管支架尾部侧壁上,回拉连接线并向前推进鼻胆管,线环逐渐缩小至完收紧为止,将鼻胆管回拉15 cm,然后将鼻胆管置入到肝内胆管,鼻胆管位置固定后,收紧连接线,见图3。
表1 两组患者临床资料
对照组:在导丝引导下置入单猪尾胰管支架,金属环接近乳头开口时,右旋十二指肠镜身,镜头远离十二指肠乳头,并较胰管支架尾部推向十二指肠远端,助手回拉导丝,释放胰管支架。取净胆总管结石后,将鼻胆管置入到肝内胆管。
图1 带连接线的鼻胆胰内外引流管应用模式图
图2 带连接线的鼻胆胰内外引流管制作
图3 带连接线的鼻胆胰内外引流管的术中应用
术后禁食水,查术后6 h及次日晨血淀粉酶、血常规、肝功能,术后未出现急性胰腺炎者,次日于全麻下行腹腔镜胆囊切除术,ERCP术后第2天行经鼻胆管造影,无结石残留者拔除鼻胆管,有胆总管结石者行二次ERCP取石。出现胰腺炎者继续禁食水,并予以生长抑素静脉泵入,至血淀粉酶下降至3倍上限值以下,再次腹腔镜胆囊切除术。
带连接线的鼻胆胰内外引流管取出方法:将鼻胆管头端从肝内胆管拉入十二指肠内,收紧连接线,使用胰管支架尾与鼻胆管头端相贴,继续回拉鼻胆管,将胰管支架拉入十二指肠腔内,取出鼻胆管的同时将胰管支架取出,见图4。
对照组胰管支架的处理:ERCP术后1个月空腹于门诊行上腹部CT,确定胰管支架未脱落者,门诊行十二指肠镜检查,使用异物钳或圈套器将胰管支架取出,术后4 h恢复饮食。
图4 取出带连接线的鼻胆胰内外引流管
应用SPSS 21.0对统计学分析,计量资料符合正态分布以(±s)表示,组间比较采用t独立样本的检验;不符合正态分布采用M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验,理论频数小于5采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
观察组胆管插管时间、术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎发生率均低于对照组,但是两者无统计学差异(P>0.05);观察组支架置入时间长于对照组,胰管支架早期脱落率及晚期未脱落率均低于对照组,两者均有统计学差异(P<0.05),见表2。
胆管插管是进行胆道疾病内镜治疗的重要一步,弓形乳头切开刀带斑马导丝是目前最为常用的胆管插管方式,可以获得90%的成功率[3]。剩下10%属于困难插管,根据中国ERCP诊治指南及欧洲消化内镜协会指南,困难插管者可采取双导丝法、经胰管预切开及胰管支架占据法来增加插管成功率。其中导丝引导下置入胰管支架,可固定乳头,使共同通道直线化,并可越过水肿乳头,保持胰液通畅引流,进而降低PEP发生率[7]。
过去大量的临床研究显示5~7 cm 5 Fr的直形胰管支架对预防PEP是安全有效的,可将PEP发生率由15.5%降至5.8%[8]。但是直形胰管支架容易发生近端移位,移位的支架甚至引起十二指肠狭窄、急性胆管炎、门静脉血栓、脾动脉穿孔等严重并发症,而且取出难度大[9]。此外,直形胰管支架难以自行脱落,而长时间未脱落的胰管支架能诱发胰腺炎,因此如果胰管支架在ERCP术后5~10 d仍未脱落,建议行二次内镜取出[10]。现在临床上多应用单猪尾胰管支架,其近端移位率仅为0.4%,远低于直形胰管支架的3.2%[11],而且术后1个月脱落率达到97.0%,大大降低了胰管支架的二次内镜取出率[12]。但是,单猪尾胰管支架仍存在近端移位可能,未脱落的支架仍需二次内镜取出。此外,如果单猪尾胰管支架过早脱落,则失去了引流胰液的目的,甚至有诱发PEP的风险。本研究对照组均使用5 cm 5 Fr单猪尾胰管支架,虽然无胰管支架近端移位病例,但是2例患者的胰管支架在置入术后当日脱落而发生PEP,此外,ERCP术后1个月仍有12.2%未脱落的胰管支架需要二次内镜取出。
预防性置入胰管支架可将PEP发生率由15.5%降至5.8%,提示94.2%患者置入胰管支架后早期即可取出[13]。为了克服单猪尾胰管支架早期脱落诱发胰腺炎,直形胰管支架近端移位及晚期未脱落需二次内镜取出的缺点,本研究团队在直形胰管支架及鼻胆管基础上设计了三种一体式胰胆管支架,其创新点是通过鼻胆管对胰管支架进行固定,避免胰管支架移位;此外,在拔除鼻胆管的同时取出胰管支架,避免二次内镜操作。临床应用结果显示,一体式胰胆管支架具有良好的防胰管支架移位的作用,胰管支架容易随鼻胆管取出,而且在ERCP术后3~7 d拔除是安全的[13-14]。但是三种一体式胰胆管支架各具特点:(1)只有I型支架能应用于困难性胆管插管,且支架结构相对复杂;(2)II型支架防移位能力强;(3)III型支架更容易取出,且患者不适反应更小。
表2 两组术后情况
在此基础上,本研究团队采用带连接线的鼻胆胰内外引流管,同样具有防移位、无需二次内镜操作即可取出的特点。本研究结果显示,带连接线的鼻胆胰内外引流管的置入时间更长,说明放置难度要大于常规单猪尾胰管支架及鼻胆管,但是术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎的发生率并无差异,因此带连接线的鼻胆胰内外引流管的置入与普通鼻胆管和胰管支架一样安全。而带连接线的鼻胆胰内外引流管却拥有上述三种一体式胰胆管支架的全部优点,即可用于困难性胆管插管患者,也可用于PEP的预防,而且引流管拔出较为简单。但是在带连接线的鼻胆胰内外引流管的应用中,仍需注意以下事项:(1)胰管支架连接线对胰管支架具有固定作用,为了避免胰管支架取出过程中侧翼对胰管黏膜的刺激,可剪去胰管支架头端侧翼;(2)建议使用5 cm 5 Fr直形胰管支架,其尾部的侧翼可防止支架被完全置入到胰管内;(3)使用单猪尾胰管支架进行修剪时,建议选择7 cm 5 Fr的规格,以保持胰管内有足够长的支架,避免胰管支架的脱落;(4)连接线圈套在胰管支架尾部后,使鼻胆管紧贴胰管支架尾部后,再收紧连接线,以避免将胰管支架脱出;(5)线圈收紧后,应下压十二指肠镜大螺旋,使十二指肠镜头端靠近胰管支架尾部,按下抬钳器,再将鼻胆管回拉15 cm,可避免胰管支架脱出;(6)将鼻胆管头端置入到肝内胆管制定位置后,收紧连接线,使胆管内的连接线呈直线状态,从而产生对胰管支架形成牵拉作用,可避免胰管支架的脱出及内移位;(7)取出支架时,先将鼻胆管头端拉入到十二指肠腔内,收紧连接线,使鼻胆管他头端与胰管支架尾部相贴,再拔除鼻胆管,则可避免鼻胆管头端与胰管支架尾部的连接线对消化道黏膜的切割。
综上所述,使用带连接线的鼻胆胰内外引流管能增加困难性胆管插管成功率,降低ERCP术后胰腺炎发生率,同时具有防移位、无需二次内镜操作即可取出的优点,更容易为患者及内镜医师所接受。