急性胰腺炎患者心理应激情况与医学应对方式的关系以及基于IMB模型干预方案的效果研究

杨荔，王海霞，潘龙飞，孟小芬，薛云珠，雷焕勤，逯云，路燕，孙蕾，张莹，高楠

（1.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004，1.肿瘤科，3.急诊科，4.普通外科；2.西安医学院第二附属医院 外科，陕西 西安 710038）

急性胰腺炎（AP）是临床常见急腹症，患者主要表现为恶心、呕吐、发热、上腹痛等症状，如未及时有效治疗，可发展为重症急性胰腺炎（SAP）并导致脓毒症、MODS、休克甚至死亡，对患者健康及生命安全造成严重威胁[1]。有研究指出，对疾病的不确定感是由于患者对疾病相关知识及自身患病情况缺乏认知，可导致其出现抑郁、焦虑等不良心理状态，不仅会降低患者的希望水平，还可能影响其医学应对方式，降低治疗依从性[2]。目前针对AP患者不良心理状态、希望水平等心理应激情况及其与医学应对方式关系的研究较少。信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavioral skill，IMB）模型是近年来逐渐被广泛采用的患者干预模式，可以对患者进行综合分析，掌握患者详细情况，随后结合有效的医疗、心理和护理对患者实施针对性、多方位的干预，以达到更好的治疗效果[3]。因此，本研究首先分析AP患者不良心理状态、希望水平等心理应激情况与医学应对方式的关系，然后探讨基于IMB模型的综合干预对患者心理应激情况及医学应对方式的作用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2016年3月至2019年1月期间西安交通大学第二附属医院收治的AP患者100例，采用随机数字表法分为两组，每组各50例。对照组患者实施常规干预，其中男28例，女22例；年龄25～64岁，平均（44.86±8.51）岁；发病时间1～26 h，平均发病时间（12.10±5.75）h；胆源性胰腺炎23例，高甘油三酯血症性胰腺炎7例，酒精性胰腺炎12例，其他原因8例；初中及以下学历16例，高中或中专学历18例，大专及以上学历16例；冠心病病史8例，高血压病史10例，糖尿病病史4例，高脂血症病史6例。干预组实施基于IMB模型的综合干预，其中男27例，女23例；年龄25～62岁，平均（45.32±7.83）岁；发病时间1～23 h，平均发病时间（11.86±5.52）h；胆源性胰腺炎20例，高甘油三酯血症性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎18例，其他原因6例；初中及以下学历14例，高中或中专学历19例，大专及以上学历17例；冠心病病史6例，高血压病史8例，糖尿病病史5例，高脂血症病史7例。对比两组患者男女比例、年龄、学历、既往病史、发病时间、病因等基本资料均无统计学差异（P＞0.05），有可比性。因本研究观察指标涉及心理学指标，因此未向患者本人告知干预方法；所有患者家属均对本研究知情并签署知情同意书；本研究经医院伦理委员批准实施。

病例纳入标准：（1）所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[4-5]中诊断标准，初次确诊为AP；（2）年龄18～70岁；（3）预计住院时间＞7 d。排除标准：（1）伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎需早期手术治疗者；（2）合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；（3）合并精神疾病、智力障碍等不能配合治疗患者，合并阿尔兹海默症等影响正常认知功能疾病的患者；（4）既往诊断焦虑、抑郁或近1个月内服用抗焦虑药物或抗抑郁药物者；（5）合并恶性肿瘤病变患者；（6）妊娠期或者哺乳期患者。

1.2 干预方法

对照组：患者予常规临床干预（禁饮食、抑酸、抑酶、营养支持、治疗原发病、并发症治疗、必要时镇痛等）和常规护理干预。

干预组：在对照组基础上给予基于IMB模型的综合干预，具体包括：（1）成立小组：由主管医师、心理科医师、主管护士组成IMB干预小组。（2）信息干预：入院后通过与患者详细交流，分析患者对所患疾病相关知识以及患病情况的了解程度，随后针对性地详细讲解AP的病理知识及治疗方案、可能出现的不适及药物不良反应、注意事项及预后，并结合宣传手册、资料影片等方式分享成功病例，以尽可能消除医患双方知识、信息不对等现象；在诊疗全程，随时进行医患沟通，使患者对AP的相关知识和自身疾病情况有充分的认知，进而缓解患者紧张、焦虑、恐惧等不良心理状态。（3）动机干预：通过详细医患沟通，了解患者对疾病的治疗意愿，在心理科医师参与下，采用Herth希望量表（HHI）[6]评估患者的希望水平，随后在信息干预的基础上，制定包括医疗、护理、心理的综合干预方案，重点强调“鼓励、安慰、疏导，加强人文关怀，必要时心理干预”等，同时鼓励家属参与，使患者在人际关系上得到舒适、安全感，提高患者对疾病治愈/康复的希望水平[7]。（4）行为干预：根据患者信息及动机情况评估其信息水平和希望水平，在动机干预的基础上，采用医学应对方式问卷（MCMQ）[8]评价患者应对疾病的方式，针对影响患者医学应对方式的原因如疼痛、信息不对等、不良心理状态、希望水平低下、缺乏亲人陪伴、睡眠剥夺等原因，制定针对性、全面的干预方案，以提高患者“面对”疾病的态度，提高治疗依从性[7]。（5）心理干预：针对患者可能产生的恐惧、抑郁、焦虑等不良心理状态，心理干预贯穿患者治疗全程；在心理科医师参与下，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[9-10]评估患者不良心理状态，并结合HHI量表综合判断患者心理应激情况，随后制定针对性心理干预方案；治疗过程中，医护人员在与患者沟通时需保持积极、乐观、温柔的交流方式，注意观察患者心理状态，如出现不良心理状态，应及时进行疏导、安抚，必要时由心理科医师制定药物干预方案。

1.3 观察指标

1.3.1 患者不良心理状态评估：根据SAS、SDS评分量表，对比两组干预前及干预后7 d焦虑、抑郁等不良心理状态。SAS、SDA评分量表各有共计80分，分数越高表示抑郁、焦虑症状越严重[9-10]。

1.3.2 患者希望水平评估：根据HHI量表，从“与他人保持亲密的关系（I）”“对现实和未来的积极态度（T）”“采取积极的行动（P）”三个维度评估干预前后希望水平；每个维度最高16分，最后计算总分，分值越高表示希望水平越高[6]。

1.3.3 患者医学应对方式评估：用MCMQ问卷评价患者应对疾病的方式，包含“面对”“回避”“屈服”3个分量表，最高分分别为32、28、20分，分值越高表示该方面对应的指标越显著[8]。

1.3.4 心理应激情况与医学应对方式的关系：采用线性回归分析，分析患者焦虑、抑郁等不良心理状态及希望水平与其医学应对方式如面对、回避、屈服方面的关系。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件分析本研究中的数据，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，干预前后采用配对t检验，干预效果的比较采用差值t检验；两组干预后医学应对方式的比较采用协方差分析；心理应激情况与医学应对方式的关系采用线性回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较

干预前两组患者SAS、SDS评分均无统计学差异（P＞0.05）；干预后两组评分均低于干预前，且干预组评分下降程度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后希望水平情况比较

干预前两组患者各维度评分值及HHI总分均无统计学差异（P＞0.05）；干预后两组各维度评分及总分均高于干预前，且干预组评分上升程度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后医学应对方式比较

干预前两组患者MCMQ问卷的各分量表评分无统计学差异（P＞0.05）；干预后面对分量表评分高于干预前，回避、屈服分量表评分均低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；经协方差分析可见，调整干预前的各分量表评分后，干预组干预后面对分量表评分高于对照组、回避和屈服分量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组干预前后SAS、SDA评分

表2 两组干预前后HHI评分

表3 两组干预前后MCMQ评分

2.4 心理应激情况与医学应对方式的关系

采用线性回归分析可见，SAS对患者“面对”情况有显著负向影响（P＜0.05），对患者“回避”“屈服”情况均有显著正向影响（P＜0.05）；SDS对患者“面对”情况有显著负向影响（P＜0.05），对患者“回避”情况无影响（P＞0.05），但对患者“屈服”情况有显著正向影响（P＜0.05）；HHI对患者“面对”情况有显著正向影响（P＜0.05），但对患者“回避”“屈服”情况均有显著负向影响（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

近年来随着社会的发展及人们生活方式的变化，AP发病率随之上升。AP作为常见急腹症之一，是由梗阻、酒精、外伤等多种因素提前激活胰酶，使胰腺自身消化并导致水肿甚至坏死的炎性状态[11-13]。临床中AP以水肿型多见，表现为恶心、呕吐、发热等症状，具有一定自限性且预后良好，被称为轻症急性胰腺炎（MAP）。但少数患者可出现胰腺组织坏死，迅速出现全身炎症反应综合征、其他器官功能衰竭甚至合并感染，即发展为中度重症急性胰腺炎（MSAP）或重症急性胰腺炎（SAP），病死率高，严重威胁患者生命[14-15]。

表4 心理应激情况与医学应对情况线性回归分析

AP患者发病后入院治疗，由于对相关疾病知识的缺乏以及对自身病情缺乏认知、对治疗方案不了解及疼痛、身处陌生环境、接受多种检查、同病房其他患者影响等因素，易产生恐惧、抑郁、焦虑等不良心理状态，可能导致患者丧失治疗希望、消极应对疾病，严重者可能抵触治疗甚至拒绝治疗，不仅不利于治疗方案的实施还间接影响疾病转归，因此探索适当的干预措施以改善患者的医学应对方式有重要意义[7，16-17]。

大量研究表明[18-20]，常规临床干预+护理干预对患者心理应激状态及医学应对方式的改善效果并不理想，因此有必要探索一种更有效的干预模式。IMB模式是1992年由Fisher等[21-22]提出的一种基于理论基础的行为干预模式，可通过信息干预使患者接受并理解正确的疾病知识和自身患病情况等，通过动机性访谈并结合健康教育、同伴教育等方法改变患者的希望水平和治疗意愿，通过行为干预使患者在配合治疗之余掌握积极的治疗方法、树立积极的医学应对方式[23]。该方法被应用于多种疾病的干预，如艾滋病[24]、糖尿病[25]、血管炎[26]、COPD[23]、冠心病[17，27]、心肌梗死[28]等，均对患者的医学应对情况有较为肯定的效果。然而，IMB模式针对AP患者的干预效果研究却少有报道。

经研究发现，干预后，两组患者SAS、SDS等不良心理状态评分及HHI希望水平评分均较前改善，而干预组在接受基于IMB模型的综合干预方案后，其心理应激情况改善程度优于对照组，说明实施者通过实施基于IMB模型的综合干预方案，通过对患者的信息需求、心理应激等相关信息进行较为全面的了解，可更为有效地实施更加针对性的行为、动机及心理干预，进而有效改善患者心理应激状态。随后，通过对患者医学应对方式的观察，发现：采取基于IMB模型的综合干预方案干预后，患者面对分量表评分高于干预前，回避、屈服分量表评分均低于干预前，且患者面对、回避、屈服方面的改善程度均优于对照组；结合线性回归分析可见，患者的心理应激情况可对其医学应对方式产生影响。因此，分析其面对、回避、屈服等医学应对方式改善的原因，一方面可能是利用IMB模型在信息及动机干预的情况下，针对可影响AP患者医学应对方式的原因进行了针对性、全面的干预，进而可能直接改善了其医学应对方式；另一方面，可能通过IMB信息干预，纠正了可能导致AP患者产生不良心理状态的原因，并且结合心理干预，进一步改善了其焦虑、抑郁状态，随后在动机干预的作用下提高了AP患者对疾病治愈/康复的希望水平，而焦虑、抑郁状态及希望水平的改善又进一步影响并改善了AP患者的医学应对方式。