超声联合肿瘤标志物诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的临床 价值分析

高娜，杨颖涛*，段奇，杨青，刘晓哲

1郑州大学第五附属医院乳腺外科，郑州 450052；2郑州大学第五附属医院超声诊断科，郑州 450052

乳腺癌是一种严重危害女性生命健康的恶性肿瘤，发病率和病死率均较高且呈逐年上升趋势[1]。手术是治疗乳腺癌的重要措施，术前诊断患者是否存在腋窝淋巴结转移可指导临床医师选择最适合的手术方式[2]，避免过度的腋窝淋巴结清扫对患者造成损伤。肿瘤标志物是由肿瘤组织本身分泌的一类物质，可反映肿瘤的发生和发展情况，目前已广泛用于肿瘤的辅助诊断[3]。有研究发现，肿瘤标志物联合检测对乳腺癌的诊治有重要意义[4]。超声作为一种无创影像学检查方式，可直观判断乳腺癌是否出现淋巴结转移[5]。本研究探讨乳腺癌患者术前超声检查联合角蛋白19(CK19)、癌胚抗原(CEA)检测对腋窝淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年9月－2019月8月郑州大学第五附属医院收治的68例原发性乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：①于本院行乳腺癌改良根治手术；②未发生远处转移；③无其他肿瘤性疾病。排除标准：①复发转移性乳腺癌；②既往有放化疗史；③伴有血液系统疾病。患者年龄36～75(54.4±9.8)岁；术后病理类型，浸润性导管癌61例，浸润性小叶癌7例；组织学分级，Ⅰ级17例，Ⅱ级26例，Ⅲ级25例。以病理诊断结果为金标准，将患者分为腋窝淋巴结转移组(n=38)与腋窝淋巴结未转移组(n=30)。

1.2 检查方法及结果判断

1.2.1 乳腺超声检查 患者取平卧位，双臂上举，向外伸展，充分暴露腋窝，采用Philips 5500型彩色多普勒超声诊断仪，将高频线阵探头频率设为12～16 MHz，根据美国放射学会乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BIRADS)[6]，记录乳腺肿块的直径、形态、后方回声、纵横比和血流分级；以及腋窝淋巴结的直径、边界情况、内部回声、血流信号和纵横比等。

腋窝淋巴结转移超声判断标准：以淋巴结长径≥7 mm，淋巴结的纵横径之比＜2，边缘不规则，内部回声不均匀，淋巴门移位或消失，以及周边型或混合型血流作为恶性淋巴结的诊断指标。彩色多普勒超声检查将具有周边型或混合型血流，同时具备上述1种以上二维恶性征象，或无血流型同时具备上述2种以上二维恶性征象的淋巴结诊断为恶性淋巴结[7]。

1.2.2 电化学发光免疫分析法检测血清CK19、CEA水平 采集患者清晨空腹静脉血3 ml，离心分离血清，于-20 ℃冰箱内保存。采用E601电化学发光全自动免疫分析仪(瑞士罗氏公司)检测各组血清CK19、CEA水平，所有操作均严格按照仪器说明书进行。

阳性界定值：以CK19≥6.6 ng/ml、CEA≥10 ng/ml 为腋窝淋巴结转移阳性。3种术前检查采取平行试验的方法，其中任何一项指标为阳性，则判定联合检测的结果为阳性。所有检查均征得患者及家属知情同意。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析CK19、CEA检测对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的超声声像特征分析 68例患者中，发生腋窝淋巴结转移38例，其淋巴结长径≥7 mm、边界不清、内部回声不均匀、淋巴结内血流信号丰富、纵横径之比＜2等的检出率均明显高于未发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.2 两组患者血清CK19、CEA检测结果比较 腋窝淋巴结转移组患者血清CK19、CEA水平均高于腋窝淋巴结未转移组，差异有统计学意义(P＜0.01)。腋窝淋巴结转移组患者血清CK19、CEA的阳性率明显高于腋窝淋巴结未转移组，差异有统计学意义(P＜0.01，表2)。

2.3 CK19、CEA诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的ROC曲线分析 以组织病理学诊断结果为金标准，绘制CK19、CEA的ROC曲线，结果显示，CK19诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的ROC曲线下面积(AUC)为0.859(95%CI 0.774～0.945)，CEA诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的AUC为0.849(95% CI 0.755～0.943)。通过模型中的概率值拟合联合检测的R O C 曲线，CK19、CEA联合检测的AUC为0.919(95%CI 0.959～0.980)明显大于单项检测。以CK19、CEA为自变量，建立log i st ic回归模型，L og it(P)=-6.032+0.203×CK19+0.261×CEA(图1)。

表1 两组乳腺癌患者的超声声像特征比较[例(%)]Tab.1 Ultrasonographic features of axillary lymph node metastasis in patients with breast cancer [n(%)]

2.4 乳腺超声联合CK19、CEA检测对腋窝淋巴结转移的诊断价值分析 单项检测中，CEA检测的敏感度最高，为92.1%，超声检查的特异度最高，为90.0%。3项联合检测的敏感度高于任一单项检测，但特异度下降，同时诊断的准确度亦有所降低 (表3、4)。

3 讨 论

乳腺癌转移一直是临床治疗的难题和影响患者预后的重要因素，也是多数患者的最终死因。腋窝淋巴结是大部分乳腺癌细胞转移的第一站，腋窝淋巴结清扫术已广泛应用于乳腺癌手术中，对于早期尚未发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，准确判断是否出现腋窝淋巴结转移可避免过度的腋窝淋巴结清扫引发上肢淋巴液回流障碍、术后疼痛等并发症。若对无腋窝淋巴结转移的患者进行腋窝淋巴结清扫，会破坏腋窝淋巴结的免疫屏障，从而导致癌灶向远处转移[8]。乳腺超声具有便捷、无创、经济等优势，可通过直接观察淋巴结数量、大小、形态、回声、血流状况，准确判断患者腋窝淋巴结转移状态，并对腋窝淋巴结进行分期[9-10]。本研究发现，腋窝淋巴结转移患者淋巴结长径≥7 mm、边界不清、内部回声不均匀、淋巴结内血流信号丰富、纵横径之比＜2的检出率均明显高于未发生腋窝淋巴结转移者，表明利用超声声像图参数预测腋窝淋巴结是否发生转移有一定价值。本研究还发现，以术后病理结果为金标准，乳腺超声诊断腋窝淋巴结转移的敏感度和特异度分别为86.8%和90.0%，提示乳腺超声诊断腋窝淋巴结转移的可靠性较高。既往研究报道，应用超声检查判断腋窝淋巴结转移的灵敏度为90.91%，特异度为83.33%[11]，本研究结果与之基本一致。

表2 两组乳腺癌患者血清CK19、CEA检测结果比较Tab.2 Comparison of serous levels of CK19 and CEA between the two groups of patients with breast cancer

图1 CK19、CEA诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的ROC曲线分析Fig.1 ROC curves of CK19 and CEA in diagnosis of axillary lymph node metastasis of breast cancer

表3 两组患者乳腺超声及肿瘤标志物诊断腋窝淋巴结转移情况与病理结果比较(例)Tab.3 Comparison of the diagnostic results of axillary lymph node metastasis by ultrasound and tumor markers (n)

表4 68例患者乳腺超声联合CK19、CEA检测对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值分析(%)Tab.4 Diagnostic value of breast ultrasound combined with CK19 and CEA detection for axillary lymph node metastasis of breast cancer (%)

目前彩超已经广泛应用于乳腺癌的筛查，但对于早期无影像学改变的淋巴结转移往往容易漏诊。而部分肿瘤标志物在肿瘤早期就已经明显升高，应用于乳腺癌的血清标志物主要包括CA15-3、CA125、CK19和CEA等[12]。其中CEA最初在胎儿的肠组织和结肠癌中被发现，正常细胞分泌的CEA进入胃肠道，而乳腺癌细胞分泌的CEA则进入血液。有研究发现，CEA的表达水平与乳腺癌的发生和发展有一定关系[13]，但由于特异度较低，常与其他肿瘤标志物联合检测以满足临床诊疗的需求。CK19是上皮组织来源的特异性标志物，为上皮细胞骨架的一部分，在恶性上皮细胞中，激活的蛋白酶加快了细胞角蛋白的降解，使得大量CK19片段入血，CK19水平在乳腺癌发生早期即明显上升，被认为是肿瘤细胞入血的重要标志[14]。俞星飞等[15]发现，外周血CK19高表达可作为乳腺癌腋窝非前哨淋巴结转移的独立预测因子。王合兵等[16]发现，外周血CK19的阳性率与乳腺癌分期明显相关，Ⅰ期CK19阳性率为47.4%，Ⅱ期CK19阳性率为73.8%。上述研究为将CEA和CK19作为腋窝淋巴结转移的预测指标提供了依据。

本研究发现，腋窝淋巴结转移组患者血清CK19、CEA水平和阳性率明显高于腋窝淋巴结未转移组，表明CK19、CEA对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断有一定价值。目前已有多项研究利用RTPCR技术检测血液中CK19 mRNA的表达以判断是否出现微转移。在外周血中检出CK19阳性表达，可以认为是乳腺癌诊断及微转移的指标[17]。RT-PCR技术敏感度高、特异度好[18]，但目前尚未在临床工作中普及，也有报道认为其存在假基因，会干扰对结果的判断，可出现较高的假阳性率。因此，本研究采用较简便的电化学发光免疫分析法检测外周血CEA、CK19的表达水平，易于在临床筛查工作中普及。既往有研究发现，CK19联合其他不同类型肿瘤标志物可以提高外周血肿瘤细胞微转移的检出率，降低假阳性率[19-20]。本研究发现，CK19联合CEA诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的AUC为0.919，明显大于CK19和CEA单独应用，表明二者联合检测对诊断及预测乳腺癌腋窝淋巴结转移有重要的临床价值。本研究还分析了超声联合CEA、CK19诊断腋窝淋巴结转移的价值，结果显示，各单项检测敏感度较低，3项联合检测的敏感度有所升高，但特异度和准确度均有所下降，原因可能与CEA、CK19联合检测阳性值的判断有关。有研究发现，根据不同的实验方法和实验目对最佳阳性值的判定也不同，对于乳腺癌腋窝淋巴结转移的肿瘤标志物最佳阳性值的判定有待进一步研究[21-22]。

综上所述，本研究结果表明，以彩超排查为基础，联合CK19、CEA检测，对术前预测乳腺癌腋窝淋巴结转移有较高的临床应用价值。