靶向锚定式椎间孔一次成形技术在腰椎间孔镜中的应用*

钟锐 李世梁 李悫

经皮椎间孔镜手术作为微创术式，已被医师和患者广泛认可。经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术中需要精准穿刺病灶靶点，椎间孔成形彻底，将工作管道靶向置入[1-3]。由于受到椎间孔附近的骨质增生、软组织遮挡，现在主要采用逐级扩张成形方法，采用传统三级环锯逐级成形或五级骨钻逐级成形，操作步骤繁琐，术中透视次数多，对于初学者而言，学习曲线较长[4-5]。故为了简化成形操作步骤，本科应用自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm环锯在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症手术过程中靶向锚定椎间孔一次成形，取得良好的临床疗效[6]。鉴于此，本研究探讨了靶向锚定式椎间孔一次成形技术在腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年1 月于本院治疗的50 例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：（1）经影像学检查确诊，单节段病变，中央型、侧后型椎间盘突出；（2）经3～6 个月以上保守治疗；（3）精神状态良好。排除标准：（1）责任节段存在椎间不稳定；（2）中央型椎管狭窄或侧隐窝狭窄；（3）术区皮肤感染；（4）凝血功能障碍。依据随机数字表法将患者分为对照组与治疗组，各25 例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 治疗组于经皮腰椎间孔镜手术中采用靶向锚定式椎间孔一次成形技术。手术间隙根据术前检查结果进行标记，制定穿刺路线；患者取侧卧位，选取18G 穿刺针，向上关节突附近穿刺，将0.5%利多卡因15 mL 注入，导丝置入并沿其将皮肤切开长约8 mm，软组织扩张后导丝拔出，将第4 级软组织扩张管保留，克氏针插入，直径2.0 mm，对腹侧、上关节突尖部进行触探，紧贴上关节突尖端腹侧进入椎管，C 臂机正侧位透视确认克氏针头端位于靶点，将自制环锯（直径8.5 mm）及环锯保护套管置入，将增生骨质、部分上关节突上端腹侧骨质沿克氏针顺时针锯除，透视正位环锯深度至上下椎弓根内侧缘连线偏内，环锯取出，将孔镜操作套管置入，C 臂机透视正侧位确认其远端位于靶点，镜下进行血凝块清除、突出髓核摘除、神经根松解，待患肢感觉好转，直腿抬高试验阴性，止血后结束手术。对照组在经皮腰椎间孔镜手术中采用常规逐级环踞椎间孔成形技术，穿刺针逐层局麻，穿刺定位至上关节突尖部，置入导丝，并将一至七级套管扩张软组织置入，一至六级套管退出，逐级置入绿-黄-红环锯行关节突成形，当环钻钻穿骨质时能够感到环钻旋转阻力降低，透视后将环锯及骨质取出，第七级扩张套管再次置入稳住路径，向已成形的椎间孔中插入工作套管，工作套管突破黄韧带进入椎管，置入工作套管后，连接内镜完成椎间盘髓核摘除、纤维环成形等操作。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床相关指标。比较两组手术时间、椎间孔成形时间、成形过程中有效透视次数及术中疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，评分范围0～10 分，疼痛程度与评分呈正相关[7]。（2）Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分。两组于术前与术后8 周时进行评估，评分范围0～50 分，评分高则功能障碍程度越重[8]。（3）满意情况。于术后8 周时依据患者自愿原则评估手术治疗满意情况，包括不满意、一般、较满意、满意。总满意=满意+较满意。（4）并发症发生情况。包括神经根损伤、大血管损伤等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 治疗组男16 例，女9 例；年龄24～73 岁，平均（45.87±4.92）岁；腰腿痛病程2～36 个月，平均（10.82±2.04）个月；责任节段：L3～43 例、L4～518 例、L5～S14 例。对照组男18 例，女7 例；年龄26～76 岁，平均（45.94±4.86）岁；腰腿痛病程3～38 个月，平均（10.90±2.11）个月；责任节段：L3～42 例、L4～517 例、L5～S16 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床相关指标比较 治疗组椎间孔成形时间与手术时间均短于对照组，且VAS 评分与有效透视次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床相关指标比较（）

表1 两组临床相关指标比较（）

2.3 两组术前与术后8 周ODI 评分比较 两组术前ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后8 周ODI 评分均低于术前（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组满意情况比较 治疗组治疗总满意率为96.00%，高于对照组的68.00%，差异有统计学意义（χ2=4.878，P=0.010），见表3。

表2 两组ODI评分比较[分，（）]

表2 两组ODI评分比较[分，（）]

表3 两组满意情况比较 例（%）

2.5 两组并发症发生情况 两组均出现1 例神经根损伤，未发生其他相关并发症。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见病及多发病，保守治疗虽然能够于一定程度上缓解患者症状，但总体治疗效果不佳[9-10]。腰椎间盘突出症的致病原因是髓核突出，压迫神经根，治疗的关键在于解除压迫[11]。目前手术治疗主要包括开放手术和微创手术两种，单纯髓核摘除、髓核摘除椎间融合内固定术作为常用开放手术，虽然取得了良好疗效，但存在创伤大、恢复时间长的缺点[12-13]。

近年来经皮微创脊柱内镜技术和设备日益发展，椎间孔镜技术已在腰椎退行性疾病治疗中逐渐开展[14]。椎间孔镜技术创伤小且治疗费用低，于局麻下经腰椎侧后方穿刺入路手术，对腰椎重要骨关节韧带结构无影响，且不损伤腰椎后方肌肉，同时无需对神经根与硬脊膜囊进行分离、牵拉，有利于减轻对椎管内神经组织的影响[15-17]。2002 年THESSYS 技术的提出，将切除部分下位椎体上关节突，内镜直接进入椎管内减压，扩大了内窥镜技术适应证，其中之核心操作为“打破阻碍的骨性结构”，为之“成形”。近年来不同技术、技巧层出不穷，然而具体到“成形”上，工具主要以逐级扩张空心环锯、空心钝头骨钻为主，均需通过三级环锯或多级切割/打磨关节突，手术步骤多，操作繁琐，透视次数较多，术者体验较差[18-19]。本研究中利用本科自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm环锯进行经皮腰椎间孔镜手术。本研究结果显示，两组术后8 周ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组椎间孔成形时间与手术时间短于对照组，视觉模拟评分法（VAS）评分与有效透视次数均低于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗总满意率高于对照组（P＜0.05）；两组均仅出现神经根损伤1 例。由此可见，于经皮腰椎间孔镜手术中采用靶向锚定式椎间孔一次成形技术是安全可行的，患者满意度更高，有利于减轻患者痛苦，减少射线暴露量。术中采用直径2.0 mm 克氏针，其质地硬不易折弯，经克氏针导向环锯成形时方向不会发生改变，所以一般一次成形就可形成通道到达靶点[20]。

综上所述，靶向锚定式椎间孔一次成形技术用于经皮腰椎间孔镜手术中能够缩短手术耗时与椎间孔成形时间，减少X 线暴露次数，提高患者治疗满意度，减轻疼痛程度，临床应用安全可靠。