白芍对类风湿关节炎患者IL-17、IL-23水平的影响*

于乐 张徐明 刘玲 刘炬

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎、关节外病变为主要临床特征的慢性自身免疫性疾病，其临床多表现为大量T 淋巴细胞浸润为主的慢性滑膜炎[1]。该病在我国的患病率在0.32%～0.36%，若患者未及时进行有效对症治疗，致使其关节功能障碍或关节畸形，给患者带来较高的致残率与极大的痛苦，也是造成人群劳动力丧失和致残的主要病因之一[2]。目前临床对RA 的具体发病机制尚未明确，但有观点认为机体免疫系统调节紊乱是RA 发生的关键，而其中的T 淋巴细胞、B 淋巴细胞及其有关细胞因子在诱导、维持自身免疫耐受性和阻止自身免疫中起着重要作用[3]。近年来研究表明，Th17 是一种重要效应T 细胞亚群，其在自身免疫性疾病和机体防御反应中具有重要的意义[4-5]。Th17 细胞发挥免疫调节作用的主要效应因子为IL-17，而维持Th17 细胞存活与增殖的重要前炎症因子是IL-23。本研究探讨白芍对RA 患者不同阶段血清炎症因子IL-17、IL-23 水平变化的影响与临床效果，以期为临床研究应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月-2019 年2 月九江市第一人民医院收治的64 例RA 患者作为研究受试对象。（1）纳入标准：所有患者均符合美国风湿病学会1987 年修订的RA 分类诊断标准[6]，至少符合以下3 条：①类风湿因子检测呈现阳性；②皮下结节；③关节区肿痛＞3 个；④近端指、掌指及腕部等关节受累＞1 处；⑤晨僵＞1 h。（2）排除标准：①合并其他类急慢性炎症性疾病，如糖尿病等；②合并严重肿瘤、精神系统疾病等；③合并其他风湿性疾病；④血肌酐、尿素氮、肝转氨酶升高大于1.5 倍的标准值。按照随机数字表法分成试验组与对照组，每组32 例。本研究取得受试患者知情并签署知情协议书，且本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 试验组给予白芍联合甲氨蝶呤治疗，对照组仅给予甲氨蝶呤（MTX）治疗。对照组在常规治疗基础上加用甲氨蝶呤（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644，规格：2.5 mg/片）5～10 mg 治疗，1 次/周。试验组在对照组基础上联用白芍（生产厂家：宁波立华制药有限公司，批准文号：国药准字H20055058，规格：0.3 g×36 片）予以治疗，0.6 g/次，2 次/d。12 周为一疗程，两组均治疗24 周。

1.3 观察指标与判定标准 观察两组血清细胞因子（IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α）、类风湿因子（RF）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、压痛关节数、肿胀关节数、晨僵持续时间、疾病活动性评分（DAS28 评分）等指标变化情况，比较两组临床不良反应发生情况。

1.3.1 免疫炎性指标与相关指标 分别采集治疗前与治疗后第12、24 周患者3～5 mL 的早晨空腹静脉血，保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测Th17 细胞相关因子及常见炎症细胞因子IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α 水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测步骤严格按照说明书进行操作。同时检测记录患者类风湿因子（RF）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等指标。

1.3.2 临床症状 分别观察记录两组治疗前和治疗后第12、24 周压痛关节数、肿胀关节数、晨僵持续时间、疾病活动性评分（DAS28 评分）。DAS28评分＞5.1 分表明疾病高度活动，3.2 分＜DAS28 评分≤5.1 分表明疾病中度活动，2.6 分≤DAS28 评分≤3.2 分表明疾病轻微活动。

1.3.3 不良反应 观察记录两组用药期间口腔溃疡、胃肠道反应、皮疹、白细胞下降及肝肾功能损害等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 for Windows 7.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男18 例，女14 例；年龄58～75 岁，平均（65.63±7.49）岁；病程8 个月～10 年，平均（5.76±2.12）年。对照组男19 例，女13 例；年龄57～76 岁，平均（66.43±7.98）岁；病程7 个月～11 年，平均（5.88±2.24）年。两组性别构成、平均年龄、平均病程等基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组血清炎性因子与相关指标水平比较 两组治疗前IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、RF、CRP、ESR 及CCP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后第12、24 周上述指标水平较治疗前均明显下降（P＜0.05），且试验组下降程度更明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清炎性因子与相关指标水平比较 （）

表1 两组血清炎性因子与相关指标水平比较 （）

表1 （续）

2.3 两组临床症状与疾病评分比较 两组治疗前压痛关节数、肿胀关节数、晨僵持续时间和DAS28评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比，两组治疗后第12、24 周各指标均明显降低（P＜0.05），且试验组均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组临床不良反应发生情况比较 在治疗过程中，两组均出现口腔溃疡、胃肠道反应、皮疹、白细胞下降及肝肾功能损害等不良反应，但试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.630，P=0.006），见表3。

表2 两组临床症状与疾病评分比较（）

表2 两组临床症状与疾病评分比较（）

a、b 为试验组治疗后第12、24 周与治疗前比较，P＜0.05；c、d 为对照组治疗后第12、24 周与治疗前比较，P＜0.05；*、#为两组治疗后第12、24 周比较，P＜0.05。

表3 两组临床不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

RA 是致残率较高的慢性自身免疫性疾病，患者体内会发生多种免疫活性细胞受调节被异常激活，进而介导关节滑膜单核细胞及软骨细胞分泌生成细胞因子与相关代谢产物，对患者关节骨细胞进行侵蚀，并逐渐损害关节肌腱及其韧带组织，最终致使患者致残和丧失劳动力[7]。近年来研究发现，RA 患者体内存在细胞因子和炎性因子表达异常现象[8]。细胞因子是由活化的免疫细胞分泌的一类重要调节物质，其在炎性反应、免疫调节及信息传递中发挥至关重要作用。在RA 的发病发生与发展进程中，免疫细胞如淋巴细胞、单核巨噬细胞会应激产生大量的炎性因子，导致机体出现一系列的炎症反应，给患者带来痛苦；其中一类最庞大与重要的细胞因子——白介素（IL）家族，在维持自身免疫调节中起到重要作用[9-10]。

在RA 发病机制中，主要是以T 细胞介导的免疫功能异常，特别是CD4+T 细胞功能异常。而CD4+T 细胞按照分化及自身功能特征分成Th1、Th2、Th17 和调节性T（Treg）细胞，在诱导维持自身免疫耐受性和阻止自身免疫反应中发挥重要作用[11]。既往观点认为，Th1/Th2 比例存在明显失衡是导致RA 发生的重要因素，故曾认为RA 是以Th1 细胞为主导地位的疾病[12]。但近来有研究发现，RA 患者滑膜存在产生IL-17 的T 细胞及滑液中存在高水平表达的IL-17，提出以分泌IL-17 为主的Th17 细胞在RA 发病中具有比Th1 更重要的作用[13]。Th17 是一种不同于Th1 和Th2 的新型T 细胞亚群，主要表达IL-17、TNF-α、IL-6 等细胞因子，其在自身免疫性疾病的调节和机体防御反应中具有重要的意义[14]。

IL-17 作为Th17 细胞主要效应因子，其是一种炎症反应微调因子，也是强大的致炎因子。IL-17在RA 患者滑膜增生中及有关炎症反应中，可通过磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）激活核转录因子-κB（NF-κB），发挥单独或与IL-1、TNF-α 等细胞因子协同刺激关节滑膜细胞表达IL-6、IL-8、金属蛋白酶（MMP）等，促进软骨细胞和成骨细胞生产前列腺素E2（PGE2）、上调COX-2 的表达水平、抑制关节软骨的代谢，进而导致蛋白多糖分解且诱导滑膜细胞、多形细胞产生MMP-1、3、13 等，导致软骨基质形成受到抑制，从而促进RA 的骨质破坏和病情进展[15-16]。IL-23 作为促进Th17 细胞分化的重要因子，IL-23 在Th17 细胞扩增、维持过程及后续参与免疫应答调节中具有非常重要作用。有研究发现，IL-23 与IL-23R 的细胞特异性结合后，可维持活化Th17 细胞分泌产生IL-17[17-18]。

白芍是一种具有抗感染、镇痛、抗应激、保肝等作用的抗风湿中药，其能通过多途径有效抑制自身免疫反应，对RA 有确切疗效，且使用安全、不良反应少[19]。甲氨蝶呤是一种阻断叶酸合成的化合物，对机体免疫功能具有抑制作用，起到抗感染作用，且临床使用小剂量就能达到疗效，患者耐受性较好。但其最大的缺点就是不良反应较多，对胃肠道造成不良反应，长期使用会导致骨髓抑制或尿毒症[20]。本研究结果表明，试验组血清炎症因子水平明显降低（P＜0.05），其中IL-17 水平显著降低，并能增加Treg 水平，调节Treg 与IL-17 间的比例；同时其可能通过p38MAPK 途径，抑制血管内皮生长因子和IL-23 的表达，从而阻断了IL-23/Th17 轴在自身免疫性疾病中的部分过程发挥作用，从而对RA 患者起到缓解和治疗作用。另外本研究结果显示，试验组压痛关节数、肿胀关节数、晨僵持续时间、DAS28 评分及临床不良反应发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。这与作为中药的白芍细胞毒性作用小、活性成分治疗RA 确切有密切关系。这也表明白芍与甲氨蝶呤联用具有协同增效减毒作用，通过降低机体内炎症因子水平，改善患者晨僵持续时间、关节疼痛肿胀等临床症状，发挥重要免疫抑制效果。

综上所述，白芍联合甲氨蝶呤能帮助RA 患者降低血清IL-17、IL-23 等炎性因子水平，改善临床相关症状，降低不良反应发生率，具有良好的安全性；同时检测RA 患者血清IL-17 和IL-23 炎症因子水平可为临床监测观察患者疾病预后与疗效提供有效依据。