儿童急性胰腺炎复发的临床影响因素研究

田小飞，高星星，马 欢

(榆林市第一医院绥德院区 1.小儿一科； 2.妇产科,陕西 榆林718000)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是临床上常见的腹部急症之一，是由多种因素导致胰酶在胰腺中被激活导致器官出现自消化，并且以水肿、出血甚至组织坏死为病理特征的临床急症[1]。主要临床表现为急性腹部疼痛、恶心呕吐并伴随发热[2]。大多患者以胰腺水肿为主要特征，且为自限性，多数情况下可以自愈。少数患者起病急，且病理表现为出血少坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床实践中发现，大约10%至20%的患者会出现复发，即复发性急性胰腺炎(Recurrent Acute Pancreatitis,RAP)[3]，RAP的病因通常很难确定，并且在诊断上容易与慢性胰腺炎混淆，这也造成临床治疗困难重重，尤其儿童AP患者，较成人患者来说有不同的特点。儿童AP病因复杂且多为轻度，但多数会合并局部或系统并发症，且较成人病死率低。但近年来我国儿童RAP发病率呈增高的趋势，严重威胁患儿的身心健康。并且AP及RAP会造成较重的社会经济负担和医疗负担[4]。本次研究从临床实际出发探索影响RAP及其预后的临床因素，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究为横断面回顾性研究，共纳入2013年5月至2018年5月于我院收治的年龄小于18周岁儿童青少年AP患者共241例。其中AP的诊断需要满足以下标准：①急性腹部疼痛；②血清淀粉酶和/或脂肪酶值≥正常上限的3倍；③存在AP的影像学表现。按照国际儿科胰腺炎研究小组的建议，RAP的定义为：≥2次的AP急性发作，并且经过治疗后血清学指标恢复到正常水平[5]。

1.2 研究方法

本次研究收集了所有病例症状发生后24 h内的试验室检测结果及相关指标的随访数据，并且回顾分析影像学诊断资料。放射影像学资料用来描述AP的临床病理性特征，如胰腺水肿、胰腺及胰周坏死、胰周炎症、胰腺出血、胰腺脓肿和假性囊肿等。同时，本次研究还收集了患者是否存在胆道解剖学异常或其他腹部异常的临床情况。

本次研究根据治疗情况对是否进食、禁食时间及肠内、外营养的持续时间进行了评估，住院时间和儿科ICU住院时间(PICU)也作为待研究因素，并排除合并其他疾病患者长期住院与AP或ARP无关的PICU的情况。

并发症严重程度均按Atlanta标准进行判定[6,7]，包括：①有器官衰竭的证据；②存在局部并发症(假性囊肿、坏死、脓肿、需要进行胰腺手术或患者死亡)。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0进行统计分析。采用χ2检验分析分类资料组间差异；采用t/t’检验或单向方差分析进行两组或多组定量资料的差异性分析。本次研究中的一类错误控制水平α取值为0.05,当P<0.05时认为差异有统计学意义。应用Logistic回归探索影响RAP发病的因素，首先进行单因素分析进行变量筛选，后将有统计学意义的变量放入模型应用向后法建立最终模型。

2 结果

2.1 AP组及RAP组患者临床特征分析

从表1中可以看出，两组患者的年龄、性别、BMI及合并其他疾病比例等人口学特征相似，组间差异无统计学意义(P>0.05)；AP组及RAP组患者禁食时间及肠外营养时间差异在两组间存在统计学意义(P<0.05)，同时转至PICU的患者在PICU的住院时间也存在统计学差异(P<0.05)；总住院时间、PICU转诊率在组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者临床特征分析

2.2 AP组及RAP组患者病因及影像学诊断结果分析

AP组及RAP组患者中解剖学异常患者比例不同，且差异有统计学意义(P<0.05)，RAP组患者检查出异常的比例高于AP组患者，见表2。

表2 两组患者病因情况及影像学检查结果分析

2.3 AP复发的影响因素分析

首先对本次收集的相关因素进行单因素分析，结果如表3所示，可以看出在α取值为0.05的水平下，可以确定存在解剖学异常、服用药物及核磁诊断异常为AP复发的危险因素。将3个因素共同纳入Logistic模型中，得到3个因素的OR值分别为5.99、0.12及3.47，可以看出患者肝胆系统存在解剖学异常的患者及核磁共振提示异常的患者复发AP的风险较高，而由服用药物以致AP的患者复发风险低，见表4。

表3 影响AP复发的单因素分析

表4 影响AP复发的多因素分析

3 讨论

本研究较以往研究相比收集了AP患儿更加全面的临床信息，并加以分析探索。在本项研究前，只有Sanchez等人在一个队列中研究了非裔美籍儿童的RAP发病影响因素。本次研究与上述研究中RAP患儿比例相似[8]，且由肝胆系统解剖学异常所引起的AP所占比例相似，但在其它常见病因构成上有所不同。药物引起AP是我国AP发病的重要病因，与其他队列的研究结果相似，丙戊酸，l-天冬酰胺酶和6-巯基嘌呤是最常见的病因[9-11]，这与通常与合并白血病及癫痫控制有关。

关于儿童RAP的病因，解剖学异常是本次研究中发现的最重要的因素，这与最近的最近发表的成人RAP病因研究的研究结论一致[12,13]。值得注意的是在成人研究中，AP患者的血清淀粉酶可增加40%至60%[3]，与本次研究略有差异。本次研究发现AP患儿的血清淀粉酶增加量约为80%，这可能是因为儿童较成人来说淀粉酶和脂肪酶表达增加。

此外，本次研究中患儿进行肠外营养的比例与其他研究报道相似，本次研究中大部分患者接受这种替代疗法控制病情，以防止并发症，缩短住院时间并降低医疗成本。最近，关于儿科胰腺炎营养管理的新共识发表了，可惜的是作为回顾性研究，本次研究的大部分患者未采用新标准进行营养管理。另外，本次研究发现，AP患者及RAP患者间局部并发症比例和转入PICU的比例不存在统计学差异。

本次研究存在一定局限性。本次为回顾性研究，因为实际情况不允许对患者进行随访，所以本次数据取自临床诊疗记录。由于条件限制，所以没有对所有患者进行相同的检测如免疫学、病毒、遗传学等。而其他作者发现RAP的发病存在遗传因素，尤其是囊性纤维化跨膜传导调节因子等[14,15]；然而迄今为止，尚未有研究在儿童AP人群中进行遗传学研究以确定与RAP相关的遗传学基础。本次研究的RAP患儿中，解剖学病因是最主要的相关原因，这一发现提示有需要在解剖学异常患儿中进行遗传学检测。

本研究是单中心研究，因此其结果可能适用于本地区的一般人群，但仍需要多中心研究进一步证实。