超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞在老年膝关节镜手术患者中的实施价值

广东省汕头市中心医院（515031）张蕾 魏旸 蔡少彦 郑良杰

膝关节镜手术为临床中诊治膝关节相关病变常用手术方式，老年人群骨质疏松严重，膝关节活动损伤较明显，多数患者需要实施膝关节镜手术治疗[1]。麻醉在膝关节镜手术患者中应用，对确保手术顺利实施至关重要，不同麻醉方式对患者镇痛效果不同、对血流动力学影响不同，进而对麻醉和手术安全性影响不同[2]。硬膜外麻醉为下肢手术患者常用麻醉方式，但老年病人因为脊柱退行性病变或者增生性改变，硬膜外麻醉穿刺困难，麻醉具有一定局限性[3]。随着超声麻醉阻滞在临床中应用，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在临床中逐步开展，在膝关节镜手术患者中应用越来越广泛，为探究其麻醉效果，笔者研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月～2019年12月我院实施膝关节镜手术老年患者50例实施研究。纳入标准：①对患者病情、全身情况进行评估后，均有膝关节镜手术、硬膜外麻醉和超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉指征；②向患者讲解此次麻醉方式、研究方法，获得患者同意。排除标准：①免疫功能障碍，内分泌系统、精神系统严重疾病患者；②穿刺部位外伤或皮肤感染患者；③心脑血管严重病变，肝肾功能严重障碍患者；④长期使用激素、免疫抑制剂患者。用随机分组表法分为基础组（硬膜外麻醉，25例）和研究组（超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，25例），两组患者男/女、年龄、手术类型及ASA分级比较无统计学意义（P＞0.05）。见附表1。

1.2 方法 基础组患者实施硬膜外麻醉，取腰2～3或腰3～4间隙穿刺，进入硬膜外后，注入0.5%罗哌卡因3ml，后根据患者麻醉阻滞平面加用麻醉药物，以达到阻滞麻醉平面在第10胸椎以下。研究组患者超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，患者取健侧卧位，用超声探头在两侧髂骨和脊椎正中连线位置进行扫描（在腰大肌间隙内探寻高回声的腰丛影像），在此区域实施穿刺，穿刺到目标位置后，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因20ml。后在臀大肌下方采用超声扫描股骨大转子和坐骨结节相交位置，穿刺针在超声引导下，进针到坐骨神经位于三角区域，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因10ml。阻滞效果不全患肢的处理：给予静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg强化麻醉；强化麻醉不能满足手术要求的患者，给予全身麻醉，并退出此次研究。

1.3 观察指标 ①麻醉效果：统计并比较两组患者运动阻滞和感觉阻滞起效时间。②血流动力学：术前、麻醉1min、麻醉10min、麻醉30min及术毕，检测并比较两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）水平。③麻醉相关不良反应：对两组患者低血压、呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐等发生率进行比较。

附表1 两组患者临床资料

附表2 两组患者麻醉效果比较(min,±s)

附表2 两组患者麻醉效果比较(min,±s)

组别 n 运动阻滞起效时间 感觉阻滞起效时间基础组 25 14.2±1.6 10.2±1.5研究组 25 10.2±1.9 6.2±1.2 t-8.052 10.412 P-＞0.05 ＞0.05

附表3 两组患者血流动力学比较(±s)

附表3 两组患者血流动力学比较(±s)

注：*与研究组相同时间节点比较，P＜0.05。

项目 组别 术前 麻醉1min 麻醉10min 麻醉30min 术毕SBP（mmHg） 基础组 129.5±12.2 127.5±15.5 120.1±10.6* 111.4±10.8* 127.9±13.4研究组 127.6±13.6 127.9±14.0 128.6±12.5 127.9±11.9 129.1±10.6 DBP（mmHg） 基础组 72.4±8.4 72.3±7.8 61.2±8.1* 63.5±7.1* 70.6±8.1研究组 71.9±9.1 72.1±10.1 71.6±8.9 70.3±8.6 71.4±8.1 HR（次/min） 基础组 73.2±8.5 72.6±8.0 72.1±7.1 71.9±8.0 73.1±8.1研究组 72.9±7.6 71.9±8.6 73.0±7.5 71.6±8.1 72.4±7.6

附表4 两组患者麻醉相关不良反应发生率比较[n（%）]

1.4 统计学方法 用SPSS24.0统计软件包（美国SPSS公司）分析获得研究数据，年龄、体重、麻醉效果、血流动力学指标用（±s）表示，t检验；性别、ASA分级、麻醉不良反应用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 麻醉效果 研究组患者运动阻滞与感觉阻滞起效时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。见附表2。

2.2 血流动力学 研究组患者麻醉10min、麻醉30minSBP、DBP水平高于基础组（P＜0.05）。见附表3。

2.3 麻醉相关不良反应 研究组患者低血压发生率低于基础组[0.00% vs.16.00%，P＜0.05]，尿潴留发生率低于基础组[8.00%vs.24.00%，P＜0.05]。见附表4。

3 讨论

老年患者机体功能、器官功能退化，生理功能脆弱，易受到麻醉和手术应激反应影响，影响患者围手术期生理功能[4]。老年下肢手术中麻醉方式选择对保障麻醉和手术安全性有重要价值，有临床研究指出，选择麻醉效果显著、麻醉药物影响较小麻醉方式，对保障老年手术患者手术安全性尤为重要[5][6]。膝关节镜手术需要确保支配下肢神经麻醉阻滞，硬膜外麻醉为临床中膝关节镜手术患者常用麻醉方式，对硬膜外神经进行阻滞麻醉后，达到下肢镇痛目的。但由于老年患者常常合并脊柱退行性病变或者其他脊柱及其神经相关的疾病，此类患者实施椎管内麻醉的难度增大，导致穿刺失败甚至产生严重的并发症。超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞为临床中新型局部麻醉方式，在超声引导下分别对患者腰丛神经和坐骨神经进行阻滞麻醉。本研究结果得出，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在膝关节镜手术患者中实施，患者运动阻滞与感觉阻滞起效时间与连续硬外组比较并不增加。超声引导下，能准确将麻醉药物注入到腰丛神经、坐骨神经，提高麻醉阻滞效果。同时研究指出，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，受到解剖距离影响，麻醉方式更直接，相对硬膜外麻醉，腰丛-坐骨神经阻滞对患者全身机体功能干扰较小，因而降低对患者术中血流动力学影响，降低低血压发生率。本研究同样证实，超声引导下腰丛-坐骨神经麻醉患者术中血流动力学更稳定，术中低血压发生率更低（P＜0.05）。同时术后尿潴留的发生率更低（P＜0.05），有利于老年患者的术后康复。有学者在膝关节镜手术患者中同样采取超声引导下腰丛-坐骨神经麻醉，显著维持患者围手术期血流动力学稳定。

总之，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在膝关节镜手术患者中实施，能提高麻醉效果，降低术中血流动力学影响。